缺血預處理對預防術中壓瘡的有效性研究1）

陳哲穎，胡文娟

Chen Zheying，Hu Wenjuan

（Affiliated Renji Hospital of Medical College of Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200127China）

Shea于1975年將術中壓瘡命名為閉合性壓瘡［1－3］。典型的術中壓瘡先有肌肉和皮下組織的損傷，隨后累及真皮和表皮層［4］。以往認為壓瘡僅僅是病房的護理問題，但近幾年研究顯示，手術病人是急性壓瘡的高危人群［5］。Aronovitch［6］報道，23%的院內壓瘡與手術有關。Schoonhoven等［7］報道，手術病人壓瘡發生率為3%～5%，外科手術病人壓瘡發生率更高。張麗青等［8］報道，2007年溫州醫學院附屬第一醫院的術中壓瘡發生率為4.59%。本研究嘗試將缺血預處理方法運用到預防術中壓瘡中，觀察此方法的有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月—8月77例同意接受臨床研究的平臥位手術病人，隨機分為缺血預處理組和對照組。納入標準：全身麻醉腹部外科大中型平臥位手術病人，術前皮膚完好，無壓瘡，無糖尿病、吸煙史，不長期應用皮質類固醇，體型中等（按國際標準），無下肢血管病變，無低蛋白血癥，手術時間（從麻醉開始到病人出手術室）＞1h，未使用加溫毯。研究方案經病人知情同意并報醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 實施方法 缺血預處理組：手術病人平臥于MAQRER手術床上，實施常規護理，手術開始后用ZIMER公司ATS3000型止血儀，阻斷左股動靜脈短暫缺血10min，2min后再灌注，3次循環后開放止血帶。阻斷壓力為ATS3000型止血儀測得的左下肢肢體閉塞壓（LOP）轉換值。對照組手術病人平臥于MAQRER手術床上，實施常規護理。

1.2.2 觀察指標 ①出復蘇室時，測定雙下肢皮膚溫度、雙下肢脛動脈血流、雙下肢足背動脈血流、心率、血壓、上肢氧飽和度、下肢氧飽和度。②手術壓瘡觀察。采用美國國家壓瘡顧問組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）推薦的分期標準，將壓瘡分為Ⅰ期～Ⅳ期。由于Ⅰ期壓瘡在壓紅的時間上定義不明確，因此參照有關文獻對Ⅰ期壓瘡的分期標準進一步進行定義［9，10］。Ⅰ期指連續兩個觀察日在同一部位出現壓之不褪色的紅斑（用無色透明玻璃片按壓皮膚3s判斷）；Ⅱ期指表皮和（或）真皮受損，表現為皮膚破損、水皰或淺火山口狀潰瘍；Ⅲ期指皮下組織潰爛或壞死，可能侵及深層筋膜，臨床表現為深火山口狀潰瘍，伴有或不伴有鄰近組織的損壞；Ⅳ期指深部組織受到破壞，可深達肌層、骨骼。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行分析處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用Student Newman Keuls方差分析，計數資料采用Fish精確概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人基本情況 缺血預處理組病人38例，手術種類：胃腫瘤25例，腸道腫瘤10例，左半肝切除1例，膽囊切除1例，前列腺腫瘤1例；男20例，女18例；年齡41歲～83歲（65.06歲±10.25歲）；身高150cm～171cm（161.19cm±6.82cm）；體重40kg～68kg（54.00kg±9.30kg）；手術時間75min～210min（127.81min±41.23min），術中出血0mL～700mL（249.38 mL±196.82mL）；術前血紅蛋白122.06g/L±16.62g/L；術前空腹血糖5.02mmol/L±0.55mmol/L。對照組手術病人39例，手術種類：胃腫瘤30例，腸道腫瘤6例，膽囊切除3例；男21例，女18例；年齡42歲～85歲（66.34歲±11.02歲）；身高150cm～177cm（162.35cm±10.39cm），體重42kg～66kg（53.00kg±8.90kg）；手術時間70min～215min（126.75min±40.09min）；術中出血0mL～700mL（250.63mL±188.83 mL）；術前血紅蛋白122.89g/L±15.80g/L；術前空腹血糖5.22mmol/L±0.77mmol/L。兩組病人手術種類、年齡、性別、身高、體重、手術時間、術中出血、術前血紅蛋白、術前空腹血糖等方面比較差異均無統計學意義，具有可比性。

2.2 兩組雙下肢皮膚溫度、脛動脈血流、足背動脈血流檢測結果比較（見表1）

表1 兩組雙下肢皮膚溫度、脛動脈血流、足背動脈血流檢測結果比較

2.3 兩組心率、血壓、血氧飽和度比較（見表2）

表2 兩組心率、血壓、血氧飽和度比較

2.4 兩組下肢壓瘡的發生率比較（見表3）

表3 兩組下肢壓瘡發生率比較

3 討論

3.1 術中壓瘡形成機制 壓瘡是生理學、病理學、組織學、形態學等多學科共同關注的焦點，因不同研究存在學科側重和研究方向等差異，壓瘡形成的機制大致分為壓力組織損傷機制、血液動力學改變機制、代謝障礙機制、神經營養因子釋放機制、應激機制、缺血再灌注損傷機制［11］。其中缺血再灌注損傷機制是指術中受壓部位皮膚和肌肉血供和氧供障礙［12］，受壓部位一旦壓力解除，血供恢復，將可能出現受壓部位組織中的氧自由基大量生成的再灌注損傷［13］。Schoonhoven等［14］研究表明，缺血后恢復氧供的肌肉可產生超氧陰離子，可引起毛細血管損傷和中性粒細胞浸潤［15，16］。蔡福滿等［17］在大鼠缺血再灌注損傷模型試驗中揭示了氧自由基和血管內皮細胞損傷在壓瘡形成中的作用。Michel［18］經同類研究后建立了組織受壓的再灌注損傷理論。Sundin等［19］對豬和人的組織研究也證實了這一理論。

3.2 缺血預處理的保護機制 缺血預處理是一種通過預先反復短暫缺血延緩或減輕組織后續缺血再灌注損傷的現象，作為機體對于缺血/再灌注損傷的一種內源性保護現象［17］。其作用機制可能與肢體反復缺血后觸發釋放大量的細胞保護因子有關［20］。Zhao等［21］發現，不同的細胞保護因子（腺苷、阿片肽、一氧化氮等）起相同的內源性保護。缺血預處理觸發的內源性保護具有即時保護效應和延遲保護效應兩個時間窗，即時保護發生時限為缺血處理后2h～3h，延遲保護則出現在24h之后，甚至可持續到72h［22，23］。戚煒等［24］研究表明，預缺血時間對骨骼肌缺血再灌注損傷的保護作用呈現先增強后減弱的趨勢，以預缺血10min保護作用最強。本次研究缺血預處理組采用ZIMER公司ATS3000型止血儀阻斷左股動靜脈短暫缺血10 min，2min再灌注，3次循環后開放止血帶。兩組手術病人出復蘇室時下肢壓瘡的發生率比較，對照組壓瘡Ⅰ期病例數較缺血預處理組增加，證實止血儀阻斷左股動靜脈肢體缺血預處理方法預防術中壓瘡有效。

3.3 皮膚溫度與術中壓瘡的關系 體溫每升高1℃，組織代謝需氧量增加10%。當組織持續受壓產生缺血、缺氧，再合并體溫升高引起的高代謝需求，可增加壓瘡的易感性［25，26］。低溫可以有效降低氧耗從而減少自由基的生成，特別是減少再灌注早期自由基的大量生成。李靖年等［27］研究發現，白細胞黏附于血管壁可引起微循環堵塞，并產生大量氧自由基，損傷血管內皮細胞造成再灌注損傷，低溫可以減輕炎癥反應白細胞的生成；另一方面，低溫造成的組織低流、低灌有助于減輕再灌注損傷。本次研究中，對照組出復蘇室時雙下肢皮膚溫度較缺血預處理組高，所用止血儀阻斷左股動靜脈肢體缺血預處理能降低溫度，降低術中壓瘡的發生率，是確實、有效的護理干預措施。

大量研究證明，缺血預處理是目前發現的最為有效的內源性抗缺血后再灌注損傷的保護機制。隨著研究的深入，很多學者正在探索更具臨床價值的預處理方法，一些新方法對于深入研究預處理的保護機制和推進其臨床應用具有重要意義。本研究嘗試缺血預處理方法運用于預防術中壓瘡。希望能將缺血預處理方法廣泛運用于護理領域，解決臨床護理問題，提高護理質量。

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