老年性胃癌手術40例臨床分析

胡 力 (松滋市人民醫院外科，湖北 松滋 434200)

老年性胃癌手術40例臨床分析

胡 力 (松滋市人民醫院外科，湖北 松滋 434200)

目的：探討老年人胃癌手術的臨床特點。方法：回顧性分析老年胃癌手術40例患者的臨床資料。結果：40例老年胃癌病人，27例合并高血壓、慢支、肺氣腫、糖尿病等老年常見病。術后發生并發癥共8例次，死亡3例；術后5年生存率為30％。結論：老年胃癌病人常伴有慢性疾病，加強圍手術期處理可減少術后并發癥，選擇合理術式可提高5年生存率。

老年人；胃腫瘤；手術治療；圍手術期

為探討老年人胃癌手術的臨床特點，回顧性分析2000年1月至2005年12月我科收治的老年性胃癌手術40例患者的臨床資料，現報道如下。

1 臨床資料

本組男性33例，女性7例，年齡61～83歲。有上腹痛史12例，近期消瘦 34例，并發上消化道出血13例，并發幽門梗阻6例，并發胃穿孔7例。合并發高血壓10例，慢支肺氣腫8例，貧血和低蛋白血癥8例，糖尿病4例。按 TNM分期，Ⅰ期2例，Ⅱ期21例，Ⅲ期17例。行根治性切除24例，其中16例行D1根治術，8例行D2根治術。行姑息性胃癌切除12例，行胃癌穿孔修補4例。術后早期腸內營養5例，方法：術后 24h經術中放置的鼻空腸管滴入糖鹽水500ml，次日改用能全力500ml，以后每天增加500ml直到全量(2000～2500ml)。待患者排氣開始口服后，根據口服量減少能全力量。

術后肺部感染34例，切口裂開1例。1年內死亡3例( Ⅲ期)，1例死于胃癌穿孔修補術后再穿孔，另2例分別死于心功能衰竭和呼吸衰竭。存活2年3例 (Ⅲ期)；存活3年9例(Ⅱ期 3例，Ⅲ期6例)；存活4年11例(Ⅱ期8例，Ⅲ期3例)；存活5年12例( Ⅰ期2例，Ⅱ期10例)，術后5年生存率為30％。另失訪2例(Ⅲ期)。

2 討 論

2.1診斷

體質量減輕和腹痛是老年性胃癌的常見癥狀，由于早期癥狀隱匿，不易早期診斷，臨床上患者多因為出現并發癥而就診，本組以消化道出血為多見。我們體會：老年病人有上腹痛史，有胃部分切除手術史，出現上消化道出血、幽門梗阻及胃穿孔、體質量下降，應懷疑胃癌可能。胃透視、內窺鏡檢查和活檢是胃癌診斷的三個重要手段。胃鏡檢查和活組織檢查是診斷胃癌的最好方法。X線診斷能確定腫瘤的位置大小，周圍的侵犯程度，對腫瘤性質的分析，估計手術的可能性及預后等均有較重要的意義。

2.2治療

由于60歲以上胃癌惡性程度低，發展慢，雖然臨床上老年性胃癌多為進展期，手術治療通常能獲得較好的治療效果。所以對于老年性胃癌應爭取積極的手術治療。老年性胃癌常合并重要臟器疾患，并多因出現并發癥而就診，處理困難。應注意術前準備，掌握手術時機，選擇合理術式，加強術后處理。

充分的術前準備是降低手術死亡的重要措施。術前維護重要器官功能，尤其是心肺功能。適當輸血及全胃腸外營養糾正貧血和低蛋白血癥。圍手術期靜脈營養可以改善病人的營養狀態和提高細胞免疫功能。對并發幽門梗阻者應調節水、電解質及酸堿平衡失調，術前留置胃管，用溫鹽水洗胃以減輕胃粘膜水腫。對于并發上消化道出血者，由于急診手術風險大，應盡可能保守治療控制出血后限期手術。如果癌腫侵犯大血管，加上癌組織質地硬脆，收縮性差，則出血不易自止。所以經保守治療無效時應積極手術治療，以免失去手術機會。以下情況應考慮行急診手術：短時間內大量出血，持續輸血800ml以上而不能維持循環穩定者；近期反復嘔血、便血者[1-2]；經胃鏡檢查證實為動脈破潰活動性出血者。對于合并急性穿孔者，一旦明確診斷應盡快手術。

由于老年患者手術耐受性差，對老年性胃癌應盡量選擇簡單有效的術式，減輕手術打擊，盡量保證手術安全。一般情況胃切除范圍為：近端胃大切應切除食管3cm，遠端胃大切除十二指腸3cm，切緣距腫物應達5cm。過大范圍的胃切除并不能增加壽命。對于70歲以上的胃底癌，在保證近側胃切端距腫瘤邊緣2cm以上，應盡量保留近端胃組織，這樣可以縮短手術時間，保證手術安全。本組有2例作此術式，隨訪3年均未見局部復發。淋巴結清掃應盡量作到D1淋巴結清掃，D2淋巴結清掃已是足夠，一般情況D3淋巴結清掃對老年性胃癌是不合適的。對于胃癌合并出血及穿孔急診手術者，行胃癌切除D1淋巴結清掃是最理想術式。由于胃癌行穿孔修補術穿孔不易愈合，且對腫瘤無治療作用，預后極差，所以應盡量作胃癌切除。如果穿孔時間超過12h，同時全身狀況較差或合并有嚴重內科疾病，無法耐受胃癌切除，則應行穿孔修補術，修補時應用大網膜修補，同時加腹腔引流術。穿孔修補術后2～3周應爭取積極的胃癌切除。

完善的術后處理也是保證治療成功的重要環節，心肺功能衰竭是老年胃癌最常見的嚴重術后并發癥，術后應注意心功能監測，控制補液量和補液速度，本組有1例因術后補液過快誘發心衰死亡。由于老年胃癌手術多采用全麻，加上常合并有肺部疾病，所以容易出現術后肺部感染。術后應霧化吸放，幫助病人翻身拍背，鼓勵病人咳嗽排痰。術后營養支持對老年胃癌病人，尤其是術前有營養不良和貧血者尤為重要[3]。術后早期腸內營養能有效改善病人營養狀況和免疫功能，并有利于胃腸功能的恢復。本組5例低蛋白血癥患者中手術后2例出現切口裂開，3例行術后早期腸內營養者無一發生切口裂開和吻合口漏。

[1]楊培民，趙濱，陸民浩. 圍手術期靜脈營養治療對胃惡性腫瘤患者細胞免疫功能的影響[J].中國普通外科雜志，2002，11(8)：458-460.

[2]劉紹華. 老年人急性上消化道大出血53例臨床分析[J]. 贛南醫學院學報，2005，25(5)：665-666.

[3]李濤，何鐵漢，王云海. 老年胃癌手術50例臨床分析[J]. 新疆醫科大學學報，2004，27(3)：261.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.02.004

R735.2

A

1673-1409(2012)02-R008-02

2011-12-28

湖北省教育廳B類項目(B20091204)

胡力(1971-)，男，湖北松滋人，主治醫師，主要從事外科臨床工作。