血液透析體外凝血的護理不安全因素分析及對策

艾俊英，朱曉華，丁義敏

羅 芳，孫 娜(長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院血透室， 湖北 荊州 434000)

血液透析體外凝血的護理不安全因素分析及對策

艾俊英，朱曉華，丁義敏

羅 芳，孫 娜(長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院血透室， 湖北 荊州 434000)

目的：探討非無肝素透析中出現體外凝血的原因，總結教訓，有效的減少和杜絕體外凝血的發生。 方法：對13例次行非無肝素透析發生體外凝血的患者的透析護理資料、責任護士對發生凝血的原因分析記錄、以及在透析治療中責任護士的工作經驗、應急處理等進行回顧性分析。 結果：透析中體外凝血的發生多與透析途中護士的觀察及處理不得力有關。 結論：透析護士的臨床經驗決定其對透析途中并發癥發生的預見性的觀察及處理，年資較低的專科護士缺乏臨床經驗，在治療觀察中往往缺乏預見性，是導致透析中凝血的重要原因。

血液透析；凝血；不安全因素；臨床經驗；防范對策

血液透析是一個體外循環過程，發生透析器及管路凝血是透析中較常見的并發癥，其發生除與無肝素透析、肝素用量不足、血流速度緩慢、患者的高凝狀態等有關外[1]，護士在透析途中的觀察處理不及時，操作不規范也是造成透析中凝管的原因。

1 對象與方法

1.1一般資料

近4年來，在我院行維持性血液透析時，發生透析器及管路嚴重凝血，導致體外血液完全丟失的13例患者(排除無肝素透析及高凝狀態患者)，其中男8例，女5例。年齡23～57歲。行維持性透析時間1月～7年。血液透析通路方式：股靜脈臨時置管7例，頸內靜脈臨時置管4例，動靜脈內瘺2例。設定透析治療時間4.5h，脫水量2～4kg。

1.2方法

采取回顧性分析方法：①查詢患者病歷及實驗室資料，透析護理記錄。②當事人對凝管的原因分析記載。③分析責任護士當日觀察與處理情況，年資與臨床經驗。

2 結 果

13例發生體外凝血患者的血漿抗凝血酶原Ⅲ活性都在50%以上，血小板計數及凝血酶原時間均在正常范圍內，采用普通肝素，全身肝素化法抗凝：首劑0.5mg/kg，每小時持續性追加5mg，設定透析前1h停止追加肝素?；颊甙l生體外凝血多在透析2.5～4.5h之間。責任護士年資與發生凝管的例數成反比，即工作年限越低，在其當班時發生體外凝血的例數越多。3年及以上工作經驗的護士班上發生例數很少。

3 原因分析

3.1透析中血液流速緩慢，責任護士觀察處理缺乏預見性

13例體外凝血患者，透析中大多存在血流速度緩慢，特別是幾例股靜脈置管患者，透析中多次停泵，而護士因其無高凝狀態，采用的都是常規抗凝，在調整管路達到理想流量無果時，繼續低血流速透析，途中未增加肝素用量，也沒用鹽水沖洗管路及透析器，以至最后出現凝血。透析中血流速度緩慢是經常碰到的，有經驗的護士會調整穿刺針或導管位置，避免針尖或導管貼住血管壁，如果糾正不了血流速度，應積極想辦法重新穿刺，或每20～30min用生理鹽水沖洗透析器及管路，發現有凝血跡象，應盡早結束治療。

3.2操作流程不夠細致，責任護士疏于觀察

本組中有1例體外凝血是因為靜脈壺太滿，透析中血液隨泵的轉動上下跳躍，導致連接壓力傳感器的小管內的血液阻塞了傳感器后，靜脈壓始終處于一個假的監測狀態，而透析途中出現的血流速度緩慢，無法通過透析機的壓力傳感器監測出，護士又疏于觀察，直到因凝血后壓力太大，血液從透析器與管路的連接處中溢出才發現。

3.3責任護士缺乏主見，與患者溝通不佳

有1例患者，責任護士已發現透析器有部分凝血，靜脈壺內也有附壁小血栓，要求為其結束治療，因距設定透析時間還有40min，患者不愿提前結束也不愿更換透析器及血路，護士沒能說服患者，在患者的強烈要求下繼續透析，25min后，靜脈壓升至200mmHg以上，凝血已不可避免。

4 護理對策

4.1加強?？谱o士專業技能的培訓，提高應急能力

?？谱o士是指在某一特殊或專門的護理領域具有較高水平或專長的專家型臨床護士，能熟練應用?？谱o理理論和技能解決護理問題[2]。血透單位不同于病房，血液透析工作的70%以上由護理人員完成，血液透析護士要為病人提供包括治療、監控、支持和幫助等專業性很強的服務，這就更要求護士具備廣博的腎內科知識和豐富臨床護理經驗，良好的溝通能力、判斷能力和敏銳的觀察能力，既要謹小慎微，又要反應迅速。但事實上，因臨床護士的缺編，透析室工作量的繁重，新到崗的透析護士往往只有3個月的培訓就獨立轉班，導致她們在工作中因缺乏經驗，觀察不得力，遇事顧此失彼，手忙腳亂等而出現各種不安全因素。這就要求透析單位加強培訓力度，做好傳、幫、帶工作。低年資透析護士應主動加強?？浦R的學習，多向有經驗的護士請教，不斷提高自身的職業敏感性，培養捕獲不良事件、醫療事故、高風險的綜合信息的分析能力。

4.2加強護理人員和管理者的安全意識和責任心

護理人員直接服務于患者，實施的每一項操作，所有的治療方案都是通過護士的雙手實現。任何一個細小的環節發生問題都可能給患者帶來危險，加重痛苦，甚至導致醫療糾紛。護理人員要有高度的責任心，密切觀察，防微杜漸。本透析室經常有無肝素透析的患者，透析3～4h，但很少有嚴重凝管現象發生，這是因為護理人員加強了對無肝素透析患者的觀察和監測。有些護理人員往往因某患者以往透析都很平穩，而忽視了對其的觀察和監測。管理者應加強對護理團隊的教育與監督，對主觀意識強、安全意識淡薄，對某些危險現象表象視而不見的護士應加強教育與監督力度[3]。

4.3建立科學的操作流程

血液凈化專科護理操作技術性強，風險性大，具有瑣碎操作重復性的特點，無菌要求和技術操作難度高。設計科學標準化的流程，便于廣大護理人員應用和控制質量。護理人員自覺履行規范、細致的操作流程，能有效減少工作中的忙亂，杜絕不安全隱患[3]。

4.4合理調配透析室的人力資源

血液透析的專業性強，需具備較強的專業知識和豐富的臨床經驗，低年資的護士很難做到這一點。這就要求管理者能充分合理的調配工作人員，確保在治療的整個過程中，都有經驗豐富的老師參與、督促和指導。特別在高危時段，如節假日或者透析患者特別多且重的時候，人員的調配一定要合理，以確保透析過程的安全。

[1]王云燕，劉曉莉，劉均敏.血液透析器出現凝血的原因分析和護理對策[J].解放軍護理雜志，2006，23(5)：48-49.

[2]唐春苑，王饒萍，葉曉青，等.血透室新護士規范化培訓方法[J].護理學報，2006，13(8)：82-83.

[3]向晶.透析護理安全與規范化操作[J].中國血液凈化，2009，8(2)：103.

[編輯] 何 勇

R473.5

A

1673-1409(2012)04-R047-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.04.024

2012-03-01

艾俊英(1969-)，女，湖北仙桃人，主管護師，主要從事臨床護理工作。