中醫個案在循證醫學證據體系中價值探討

王俊文，李 迅，趙英凱，崔 蒙*

(1.中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京 100700;2.北京中醫藥大學循證醫學中心，北京 100029)

循證醫學產生以來，在世界范圍內產生了廣泛的影響，循證醫學“醫療行為要以證據為基礎”的理念，對傳統中醫藥發展提出了新的要求。然而現有的關于中醫藥有效性的系統綜述產生了許多“沒有有效的證據”這類結果,讓人們感到無所適從[1-2]。2008年5月發布的《英國衛生署聯合立法工作組就立法管理針灸、草藥、中醫及其它傳統醫學體系從業者問題給衛生部長的報告》[1]認為,對于中醫藥來說，由隨機對照試驗等臨床試驗產生的“證據”，只是大量證據中的冰山一角，冰山的主體，還在于古今存留下來的大量的醫案，即個案報道。可見，將大量個案轉化成循證醫學時代認可的證據，其意義會超越治療本身，對于中醫藥在海外的傳播以及立法管理也有促進作用。

1 循證醫學對于個案報道研究和利用現狀

為了更好的挖掘中醫個案的循證醫學使用價值，本研究對所有個案報道相關的循證醫學研究進行了調查和歸納，不論中醫或西醫。發現，對于個案，循證醫學也提倡在系統的檢索和提取，并進行文獻計量學歸納和整理以及方法學評估的基礎上，探尋這些罕見典型臨床事件的規律，科研缺口，為臨床和科研提供循證的參考和信息。以下為幾種常見的對個案報道信息的使用和綜合：

1.1 個案報道并文獻復習 在臨床實踐中遇到典型或者罕見病案，進行個案報道的同時，對文獻進行檢索和復習，寫成類似傳統綜述的文章，抽提臨床信息，提出觀點，為臨床實踐和科研提供線索，如“中樞神經系統腸源性囊腫(個案報道并文獻復習)”[3]。

1.2 流行病學統計 即對某一人群危害重大疾病(如傳染病)案例報告進行流行病學統計，從而對人群中該疾病進行控制和檢測。由于這種研究要求全面性，流行病學調查一般基于個案調查，如“1999-2004年巴馬縣新生兒破傷風流行病學分析”[4]。

1.3 對不良反應個案報道的系統性綜述 如“復方青黛丸不良反應的系統性綜述”[5],需要系統性地檢索某一時期相關雜志，對報告某種藥物不良反應的個案報道進行納入提取和整理，以觀察和評價藥物可能存在的不良反應機制，為臨床和科研提供參考，引起人們對藥物安全使用的重視。

這種方法也被用來對疫苗接種所致不良反應個案報道文獻進行系統綜述[6]。通過系統綜述對某種疫苗不良反應的原因，發生時間和治療措施等進行檢索和整理，尋找規律，從而為探索降低不良反應以及有效防范的措施提供參考。此外，不良反應的個案報道還被作為一部分文獻來源，加入到對不同類型的臨床報告進行的系統綜述中。如“雙黃連注射劑不良反應文獻的系統評價”[7],對不同研究類型的臨床報告進行檢索和分析，包括對照臨床試驗、病例系列研究等，同時也可以包括個案報道。

2 基于循證醫學思想，深度挖掘中醫個案價值的方法探討

與臨床病例高度相似的個案文獻，在一定意義上可以說是中醫臨床過程中最為寶貴的直接證據。由于循證醫學強調臨床醫生經驗、臨床證據及患者具體情況相結合，我們可以從這3方面來探討挖掘中醫個案價值的方法，即通過閱讀個案增加臨床醫生的經驗，通過復診個案療效判斷發掘療效確切的臨床證據，通過中醫個案相似性計算將中醫藥有效性證據和患者的具體情況想結合。

2.1 中醫個案對提高臨床醫生經驗的貢獻 之前，中醫界對個案的研究主要使用的方法是個人領悟法，即作者通過對個案的閱讀和思考，從不同的角度闡述研讀個案的體會和領悟[8]。這類文章在個案研究文獻中占有較大比例，大約在75%以上，且大多采取的是一些辨證思維的方法。

當分析范圍較廣泛時,也采用計算機建立數據庫，然后進行統計分析的方法[9]。它能快速從海量數據中提取隱含在其中的、人們事先不知道、但是又潛在有用的信息和知識，可以為大樣本的個案數據整理研究提供幫助。通過引進這種新的研究方法,中醫文獻(包括中醫個案)研究工作的水平、中醫藥文獻利用的效率、中醫藥知識發現的效率極大提高。

無論是個人領悟，還是通過數據挖掘的方法，來發現中醫個案中的診療知識、用藥規律等，均豐富了臨床醫生的經驗，成為中醫藥知識體系的一部分。

2.2 中醫個案的相似性計算 個案的相似性研究是指用文本相似度比較的方法，從古今個案中挑選出高度相似的個案，這使得從海量個案中尋找適合當前病人病情的可借鑒證據成為可能。

中醫臨床醫生無需再翻閱古今醫籍，檢索很多數據庫，只需通過個案相似度計算，便可以快速獲取他人對同類病例的處理經驗，借鑒療效肯定的處置方案，最大程度地減小療效的不確定性。

2.3 中醫復診個案療效判斷數學模型的建立 用相似度計算的方法對中醫個案加以利用，有一個前提，即所借鑒的個案，必須是療效肯定的個案。中醫的療效該如何判定，這是一個尚有爭議的問題。中國中醫科學院臨床基礎所在這方面進行過大量的研究，如何客觀地評價中醫藥的療效，是目前普遍關注度的問題。謝雁鳴[10]認為“由于中醫診治疾病是動態的、有時相的，因此在中醫藥的臨床療效評價方法學的研究中，用縱向數據分析方法能夠客觀地評價中醫藥的療效”。

筆者認為，根據縱向數據分析的思想，對中醫復診醫案進行數學建模，可以客觀地計算和評價中醫對個案的療效?！翱v向數據分析的目的是為了識別和控制某些困素對結局的作用。又能識別因素間的相互作用對結局的影響。”[10]在當今循證醫學時代，存在于大量的個案之中的中醫藥有效性的證據要得到國際社會的認同，還需要從多種角度進行論證和挖掘。用數學建模的方法來對中醫醫案的療效進行客觀評價和定量計算，是一種有益的嘗試，可以搭建橋梁，促使中醫個案被納入作為循證醫學認可的有效性證據體系的一部分。

[1]Pittilo,R.Michael.Report to Ministers from the Department of Health steering group on the statutory regulation of practitioners of acupuncture,herbal medicine,traditional Chinese medicine and other traditional medicine systems[J].Practised in the UK.2008(5):561.

[2]Guo R,Canter PH,Ernst E.A systematic review of randomised clinical trials of individualised herbal medicine in any indication[J].Postgrad Med J,2007,83(984):633-637.

[3]劉彬,謝京誠,單宏寬,等.中樞神經系統腸源性囊腫(個案報道并文獻復習)[J].中國臨床神經外科雜志,1999,4(1):3.

[4]梁家習,凌桂巖,黃麗.1999-2004年巴馬縣新生兒破傷風流行病學分析[J].廣西預防醫學,2005,11(6):384.

[5]尹端端,蔣巧莉.復方青黛丸不良反應的系統性綜述[J].藥物流行病學雜志,1999,8(3):156-157.

[6]汪文新,毛宗福,趙煒.接種乙型腦炎疫苗致不良反應個案報道系統評價[J].中國藥師,2006,9(4):361-363.

[7]庾慧,溫澤淮.雙黃連注射劑不良反應文獻的系統評價[J].中藥新藥與臨床藥理,2000,11(6);380-383.

[8]李園白.中醫婦科常見病醫案數據挖掘方法研究[D].北京:中國中醫科學院,2006.

[9]張煜斌.中醫個案數據挖掘技術研究[D].北京:中國中醫科學院,2009.

[10]謝雁鳴.縱向數據分析方法在中醫臨床療效評價中的應用淺析[J].中國中醫基礎醫學雜志,2007,13(9):711-713.