“脾虛外感”論治

楊 雙，權隆芳，指導：曠云祥

(遂寧市中心醫院，四川 遂寧 629000)

中醫認為，脾主運化，具有把水谷(飲食物)化為精微，并將精微物質供養全身的生理功能，這對整個人體的生命活動起著至關重要的作用，因此，脾被稱為“后天之本”。脾氣虛弱，運化失司，氣血生化不足，則人體的整個免疫能力也會隨之下降，所以容易感受外邪，而成脾虛基礎上的外感病。臨床上，這一情況極為常見。本文就脾虛外感的相關問題作一探討。

1 李東垣論脾虛外感

金元四大家之一的李東垣倡導“百病皆由脾胃衰而生也”[1]之論,認為脾胃內傷是各種疾病的病理基礎。李東垣所謂的“百病”，當然也包括外感病在內。

1.1 脾虛外感的病機 關于脾胃不足而得外感病的機理,李東垣是這樣論述的[2]：“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是生長之令不行，則無陽以護其榮衛，不任風寒，乃生寒熱，皆脾胃之氣不足所致也”。簡單地說，就是：脾胃虛弱，中氣下陷，正氣不足，衛外不固，所以容易感受風寒，而得外感病。

1.2 脾虛外感的辨治 關于其辨治，李氏在《內外傷辨惑》“(補中益氣湯)四時用藥加減法”中指出[2]:“以手捫之而肌表熱者，表證也。只服補中益氣湯一二服，得微汗則已。非正發汗，乃陰陽氣和，自然汗出也。”他認為，患者如果本身有脾胃內傷的病理基礎(如癥見少氣懶言，四肢無力，困倦少食，飲食乏味等),又見外感病之初的表現(如初起發熱、惡寒等癥)；這個時候，應當用手觸診患者的肌膚,如果肌表發熱，則為脾虛外感之“表證”，可用補中益氣湯治療。李東垣認為，補中益氣湯之所以能夠治療脾虛外感，其機理不在解表發汗,而在鼓舞正氣,正氣充足，自然就能夠驅除外邪，達到“自然汗出”的效果。

2 張仲景論脾虛外感

由于在中醫史上，李東垣獨重脾胃，其學術思想影響深遠。所以，關于脾虛外感的論治，后世多以東垣為宗。然而，據筆者研究，在后漢張仲景所著的《傷寒論》中，脾虛外感的證治已經初見端倪。

2.1 小建中湯證 《傷寒論》第102條:“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”《傷寒學》教材[3]認為,“心”即為五臟之“心”，所以將“心中悸而煩”解釋為“心中悸動、神煩不寧”。筆者認為，此處“心中”當解釋為“胃脘”。其理由如下：1)小建中湯既然是“建中”，其主證的病位應在中焦脾胃；2)《傷寒論》中，在很多地方，“心中”一詞，都是指胃脘,如“心中則饑”“心中溫溫欲吐”“心中饑煩”等[4]。所以，本證不僅有外感初期的癥狀，還有胃脘部悸動而煩的表現，且以后者為主。因此，其病機為：中焦虛寒，氣血不足，復被邪擾。用小建中湯溫中補虛，安內攘外。

2.2 桂枝人參湯證 《傷寒論》第163條:“太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”本證的形成是由于太陽表證誤用下法，導致脾陽受損，故見“利下不止，心下痞硬”，此外，原有之表證仍在，所以，原文稱之為“表里不解”。其病機為脾胃虛寒兼有表邪不解，治療以桂枝人參湯溫中解表。桂枝人參湯由人參湯(即理中湯)加桂枝而成，用理中湯溫補脾胃之陽氣，加桂枝以驅散在表之風寒。筆者常用此方治療脾虛外感風寒之證，療效可靠。

3 病案舉例

劉某，女，38歲，病起于某日外出勞作，到晚上8點才回家，途中汗出當風。第2天便覺得頭暈，惡風寒，不欲食。就診于當地醫療站，醫生診為傷暑感冒，用祛暑解表法治療，效果不佳。刻下癥見：面色蒼白，語音低微，惡寒(時值炎夏，卻必須用毛毯蓋身)，四肢發涼，近日飲食銳減，每天只能勉強喝點稀粥，頭暈，體倦乏力。舌淡胖、苔白略厚，脈沉細。綜合分析病人目前癥狀和體征，結合其發病原因及治療經過，診為脾虛(中焦虛寒)外感，用桂枝人參湯加黃芪、山楂、陳皮之類。藥服1劑，患者惡寒減輕，開始有饑餓感,乃囑其不要暴食。服完2劑，患者惡寒已不明顯，飲食已趨正常，體力有增，但有時還覺疲乏,即以補中益氣湯原方善后。藥進2劑，病人已一切如常，可以下地勞作了。

李東垣在《脾胃論》中說“形體勞役則脾病”[1],由上述病例可知，病人首先是過勞傷脾(也可能是原本就有脾虛的病理基礎)，進而又復感風寒，而成脾虛外感之證，用桂枝人參湯和補中益氣湯進行治療，取效明顯。

[1]李東垣.脾胃論[M].北京:人民衛生出版社,2006:15.

[2]李杲.內外傷辨惑論[M].北京:人民衛生出版社,1959.

[3]熊曼琪.傷寒學[M].北京:北京中國中醫藥出版社,2003:112.

[4]張仲景.傷寒論[M].北京:人民衛生出版社,2011.