白內障術后黃斑囊樣水腫中西醫治療研究

張 杰，高衛萍

(1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029)

黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema，CME) 作為白內障術后常見的并發癥，是指術后滲出液積存黃斑區外叢狀層Henle纖維網間的一種病變，由于Henle纖維由中心凹呈放射狀向四周傾斜分布，因此形成的水腫呈特殊的花瓣狀外觀，故產生特征性的多囊樣水腫形態。由于視網膜神經元之間的聯系中斷或感光細胞的減少，故常常表現為患者自覺視力下降或視物變形，但眼底檢查時僅見黃斑組織模糊不清，只有少數典型病例在檢眼鏡或者三面鏡下可查見分葉狀的CME，熒光血管造影于晚期(10～30 min)可清晰顯示花瓣狀的強熒光，OCT示黃斑區視網膜神經上皮層的囊樣間隙[1]。發病高峰約在術后6～10周，最早是由Irvine提出的，故稱為Irvine-Gass綜合征。

1 中醫治療

1.1 病因病機 中醫古代文獻沒有明確提出“黃斑水腫”的病名，但《證治準繩·七竅門》所述“目內外別無證候，但自視昏渺，蒙繻不清”“謂視直如曲，弓弦界尺之類，視之皆如鉤”等，以及《審視瑤函》所載“視大為小”等證皆與如今“黃斑水腫”的臨床表現相類似。近代中醫眼科學者根據不同癥候特點，將本病分屬于“視瞻昏渺”“視瞻有色”“視直如曲”范疇，認為目為肝竅，瞳神屬腎，肝腎同源，脾主運化，黃斑屬脾，故傳統醫學認為本病的發生與白內障術后肝、腎、脾功能失調有關，痰濕、氣郁、精虧是發為本病的主要原因[2]。

1.2 中醫治療

1.2.1 辨證論治 辨證論治是中醫治療的特色，針對不同的病因病機進行辨證治療,臨床效果顯著。巴蜀名醫陳達夫[3]運用其“內眼組織與臟腑經絡相屬學說”將視網膜黃斑區歸屬于足太陰脾經，認為治療黃斑區病變須兼顧肝腎。屬濕熱者，方用黃連溫膽湯或三仁湯；屬陰虛火旺者，用知柏地黃湯；屬肝腎不足者，方用駐景丸加減；屬脾胃虛弱者，方用六君子湯或參苓白術散；屬脾腎陽虛者，用真武湯；如脾經有濕，復受外感者，則方用麻杏苡甘湯；屬瘀滯者，在全身辨證基礎上可加昆布、海藻、夏枯草、鱉甲、浙貝母等軟堅散結之品，還可加三棱、莪術、紅花、郁金等活血化瘀之品。夏紅[4]將黃斑囊樣水腫分為脾失健運、水濕停滯型，脾胃濕熱型，肝氣郁結、氣滯血瘀型3種證型進行辨證治療。脾失健運、水濕停滯型以參苓白術散加減治療；脾胃濕熱型用三仁湯加減，肝氣郁結、氣滯血瘀型用逍遙散加減。魏春惠[5]認為黃斑囊樣水腫多為水濕停留，瘀滯結聚所致。辨證采用健脾利水、溫陽化氣、化瘀利水等法。健脾利水法方選五苓散和五皮飲加減；溫陽化氣法方選真武湯、濟生腎氣丸加減；化瘀利水法方選桃紅四物湯化裁。

1.2.2 專方、專藥治療 臨床上亦總結出許多針對某一證型行之有效的固定方藥、成藥等。楊孝浦等[6]自擬明目方加減，藥物組成:陳皮、半夏、茯苓、白術、山藥、熟地黃、枸杞子、川芎、牛膝、澤瀉、車前子、牡丹皮，有效率占95.23%,療效顯著。張笑吟等[7]在西醫治療基礎上加用中藥(生黃芪、赤芍、川芎、當歸、桃仁、紅花、茯苓、澤瀉),陰虛燥熱加天花粉、山茱萸，陰虛加熟地黃，兼內熱上擾加地骨皮、知母，有效率提高7.30%。李淑芳[8]運用中藥眼明方(桃仁、大黃、生地黃、熟地黃、薏苡仁、玄參、澤瀉、丹參、黃芪、白蔻仁、甘草、白術)加減治療黃斑囊樣水腫,中藥及中西醫結合治療組有效率較西醫組提高11.98%。謝恩[9]運用桂枝茯苓湯加減(桂枝9 g,茯苓9 g，牡丹皮9 g，赤芍9 g，澤蘭9 g)治療白內障術后黃斑囊樣水腫，10 d為1個療程，1個療程后判定療效，有效率達87.5%，顯示中醫治療具有較好療效。

2 西醫治療

2.1 病因及發病機制 現代醫學認為白內障術后黃斑囊樣水腫的發病機制不清，但主要與以下因素相關：玻璃體嵌頓傷口、炎癥破壞、光損傷。有學者提出如下幾個學說：1)機械牽拉理論[10]；2)血—視網膜屏障破壞理論[11]；3)紫外線作用：白內障術后混濁晶體被取出，視網膜對于紫外線的暴露增多，導致氧自由基產生是術后發生CME的原因之一[12]。

2.2 傳統藥物治療

2.2.1 非甾體類抗炎藥 有文獻表明非甾體類抗炎藥在能有效的預防白內障術后黃斑囊樣水腫的發生，洪慧等[13]采取隨機對照的方法將80只眼白內障超聲乳化聯合后房型人工晶體植入的患者分為2組，每組各40只眼試驗組術后應用典必殊加1%普南撲靈滴眼液4周，對照組術后單獨使用典必殊4周，2組均行OCT檢查，試驗組術后應用普南撲靈后CME發生率10.0%，明顯低于對照組的22.5%。

2.2.2 卵磷脂絡合碘、碳酸酐酶抑制劑 卵磷脂絡合碘因其療效穩定、毒副作用小已被廣泛應用于眼底疾病的治療。當藥物進入腸道后，無機碘被吸收，進入甲狀腺后合成甲狀腺素，釋放入血液，作用于眼底病變部位，可以提高視網膜組織的代謝功能，促進水腫的吸收，明顯改善視力[14]。Marmor等[15]研究表明碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺可以有效的減少白內障手術導致的CME，其可以提高視網膜色素上皮細胞的泵作用,促進滲出液由視網膜到脈絡膜的轉運吸收，同時誘導視網膜下間隙酸化從而減少液體潴留，并增加視網膜間黏附性。

2.3 Nd:YAG激光 1980年以來,YAG激光玻璃體切割術開始得到應用。該技術具有不產熱，非侵入性的特點，切割玻璃體纖維沒有張力，從而大大減少了并發癥的發生。Katzen等[16]對14例“Irvine-Gass”綜合征患者的激光治療證實，術后隨訪期間視力都有不同程度的提高，熒光造影證實黃斑水腫緩解。

2.4 手術治療 通過手術介入解除牽引被認為是治療CME的一種積極有效的手段,目前至少有2種手術方法應用于臨床:1)單純玻璃體切割術。2)玻璃體切割聯合內界膜剝離術，是前者的改良型。白領娣等[17]報道了無前部玻璃體牽拉因素的人工晶狀體植入術后的CME，早期行內界膜剝除術可以促使CME改善或者消失，視力提高。

2.5 激素治療 傳統的藥物治療如局部或全身使用糖皮質激素、非甾體類抗炎藥物、碳酸醉酶抑制劑等以及激光光凝、Nd:YAG激光玻璃體溶解、玻璃體切割術可能對部分病例有效，但因各自的局限性尚不能被臨床廣泛接受。近年來，曲安奈德作為一種長效糖皮質激素己被有效地應用于治療各種原因引起的黃斑囊樣水腫。李元斌等[18]報道了21例22眼進行了玻璃體腔TA注射，通過觀察視功能變化、黃斑中心凹度及術后并發癥認為其是一種相對安全有效的治療白內障術后黃斑囊樣水腫的方法。

2.6 抗VEGF治療 VEGF因子目前被認為白內障術后血—視網膜屏障破壞中起了至關重要的作用。近期研究發現，VEGF抑制因子在治療白內障術后黃斑囊樣水腫中也取得了一定的療效，但長期效果仍不確定，還有待更多的臨床研究。

3 結語

隨著研究的逐步深入，對白內障術后CME的認識取得進一步拓展。近年來,西醫關于白內障術后CME的藥物和手術治療的臨床報道各有利弊,中醫有效治療的病例報道雖也屢見不鮮，但中藥治療療程長,且臨床報道多屬于小樣本報道，加之中藥治療白內障術后CME的藥理研究也尚待進一步了解。因此，在臨床工作中如何充分發揮中西醫的長處，相輔相成，探索治療新途徑還需要大規模的臨床研究。

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[6]楊孝埔,齊巧云,馬龍.中西醫結合治療白內障術后黃斑囊樣水腫21例[J].中醫研究,2011,24(6):53-54.

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