半骨盆截肢術治療兒童股骨骨肉瘤的護理

覃倩 代少君 葉蕾

（北京積水潭醫院小兒骨科，北京 100035）

骨肉瘤是最常見的骨原發惡性腫瘤，兒童及青壯年常見，尤其好發于兒童的生長高峰期。骨肉瘤是從間質細胞發展而來，生長迅速，組織破壞力強，病情進展快。近年來主要采用聯合大劑量化療后保肢治療，即行整段切除滅活后異體骨移植或關節置換，使肢體的截肢率明顯降低[1]。但對于保肢治療失敗的患者，半骨盆截肢術仍是解決問題的終極手段。半骨盆截肢術又稱髂腹間截骨術、骨盆腹間截肢術、骨盆橫行截肢術、半骨盆切除術（Jaboulay截肢術），是指沿一側骶髂關節和恥骨聯合將患側骨盆連同下肢一并切除[2]。半骨盆截肢術是唯一可對腫瘤根治切除的手術，被認為是挽救生命、治療腫瘤的重要措施[3－4]。我科2010年對2例股骨骨肉瘤患兒實施半骨盆截肢術，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 例1，男，8歲，因6d前跪于床上時，右大腿近端突發性劇烈疼痛、畸形伴運動障礙，于2009年12月23日入院。取病理活檢后經全科查房及院外多方專家會診，診斷為右股骨毛細血管擴張型骨肉瘤，BrodersⅣ級，于2010年2月23日在全麻下行右半骨盆截肢術。手術及化療期間嚴密監測患兒各項生命指標，給予精心護理，于2010年3月30日出院。未發生殘端感染及褥瘡，隨訪一年未發生復發和轉移。

例2，女，7歲，因左大腿遠端疼痛，步態跛行2月于2010年4月9日入院，全面檢查后診斷為左股骨多中心骨肉瘤，兩次全身骨掃描發現病情進展迅速，左股骨近端發現新病變，于2010年6月1日在全麻下行左半骨盆截肢術，術后患兒夜間疼痛劇烈，出現幻肢痛、體溫偏高、便秘，尿液中發現面包渣樣物質，我們對其進行一系列綜合護理后，疼痛減輕，體溫、大小便恢復正常，逐漸接受軀體缺失的事實，于2010年6月16日出院。未發生殘端感染及褥瘡，3個月后發現淋巴結轉移，目前繼續治療。

1.2 治療方法 術前進行甲氨蝶呤及順鉑局部動脈灌注化療各一次，化療評估良好，即臨床上疼痛部分緩解、腫瘤變硬、腫塊縮小、局部水腫消退等；實驗室檢查堿性磷酸酶（ALP）和乳酸脫氫酶（ADH）下降；影像學發現腫瘤骨化增加、邊界清楚后，在全麻下行半骨盆截肢術，并清掃附近淋巴結，術中注意保護盆腔臟器，術后局部彈力繃帶加腹帶加壓包扎，放置引流管。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 化療護理

2.1.1.1 甲氨蝶呤化療 為保證達到理想的血藥濃度，在甲氨蝶呤化療的4～6h給予患兒控制飲水，責任護士告知患兒及家長取得理解配合，讓患兒觀看動畫片或為其講故事分散飲水欲望，同時將水和飲料等撤離患兒視線內。之后至抽取第24h血藥濃度期間，給予適量飲水，用量杯，飲水量控制在3 000ml以內，但需確保尿量達到2 500ml／d，以防腎功能損害。化療24h后，給予患兒大量飲水以排除體內毒素，保護腎臟，此時每日尿量需大于3 000ml／d，家長與責任護士加強監督和誘導，采取獎勵和邊游戲邊喂水的方法加大患兒飲水量。甲氨蝶呤常見不良反應為黏膜破潰，為患兒進食溫軟、清淡食物，化療期間給予亞葉酸鈣9mg加生理鹽水100ml配制的溶液進行含漱，以減輕甲氨蝶呤對口腔黏膜的刺激。注意患兒排便情況，防止便秘及便血的發生。例2患兒術后3d未能自主排便，我們為患兒調整飲食，協助患兒多飲水，進食富含纖維素食物，5d后仍未解大便，給予開塞露入肛軟化糞便效果不明顯，責任護士戴手套入肛協助排便，解決了患兒便秘問題。另外，化療后6h開始給予亞葉酸鈣9mg q 6h共12次肌注解毒，后由于肌注頻繁，患兒產生恐懼并抵觸，責任護士與醫生協商并經高年資醫生會診后改為靜脈滴注加小壺，減輕患兒痛苦。

2.1.1.2 順鉑化療 順鉑局部動脈灌注前測血肌酸磷酸激酶（CPK）以了解患肢肌肉功能和監測堿性磷酸酶（AKP），觀察對化療藥物的敏感性。灌注后，給予患兒平臥制動6h，彈力繃帶加壓包扎，以鹽袋壓在股動脈穿刺處，觀察患兒有無惡心、嘔吐等反應，24h內密切觀察患肢末梢血運、感覺和活動等情況。2例患兒均未發生異常反應。

2.1.2 術前準備 完善各項術前檢查，全面了解患兒全身狀況；給予患兒高蛋白、高熱量、高纖維素飲食；與醫生一起制定適宜的止痛計劃，保證患兒良好睡眠；保證患兒安全，防止病理性骨折的發生；術前指導家長協助患兒床上大小便，以便于術后適應；術前禁食水。

2.2 術后護理

2.2.1 術后一般護理 術后責任護士動態監測患兒生命體征變化，保持各管路通暢，防治患兒踢鬧致管路脫出；觀察引流液及尿液性質，拔尿管前碘伏擦拭會陰，2次／d，拔尿管后改用溫水，1次／d擦洗，防止尿路感染；床邊備沙袋，以防動脈結扎縫線脫落造成大出血；在患兒身下墊全棉浴巾，并經常更換，增加舒適，防止壓瘡。患兒術后常有發熱、白細胞升高、血小板降低等，如例2患兒術后3d夜間體溫超過38.5℃，給予冰袋降溫、酒精擦浴及口服退燒藥后，體溫得到控制。術后第2天責任護士發現患兒尿液中有面包渣樣物質，立即協助患兒增加飲水量，并適當增加會陰護理次數后尿液逐漸恢復清亮。

2.2.2 殘端的觀察和護理 術后殘端用彈力繃帶包扎，以促進組織愈合，減輕殘端腫脹與疼痛；用軟布或純棉毛巾墊高殘端，促進靜脈血液回流，注意觀察殘端末梢血液循環、顏色、皮溫、感覺，有無腫脹發紅、滲液、皮膚壞死等，2例患兒術后殘端傷口均有輕微腫脹發紅，少量滲液，責任護士1次／d為患兒清潔傷口，并遵醫囑合理用藥后好轉，未發生感染；傷口拆線后在專業人員指導下責任護士定期為患兒患肢殘端均勻壓迫和按摩，并逐漸增加力度，強化皮膚的韌性和肌肉力量。

2.2.3 疼痛和幻肢痛的護理 例2患兒術前夜間疼痛劇烈，術后出現幻肢痛，嚴重影響患兒睡眠，加重其緊張情緒，而緊張情緒又導致了患兒對疼痛更加敏感，形成惡性循環。我科采取的措施是：為患兒準備書籍、模型玩具、小禮物等，責任護士與家長共同參與鼓勵患兒，為患兒講故事或動員其他小朋友與其一同玩游戲，分散患兒對疼痛的注意力，減少白天睡眠時間，保證夜間睡眠質量；在術后患兒生命體征平穩，傷口無滲血后，指導家長協助患兒用手有節律地輕輕拍打殘端，促進循環，減輕水腫，同時使患兒從觸覺的感受中體會并認可肢體缺失的事實，利于消除幻肢痛這一主觀感覺；針對患兒夜間劇痛的特點，臨睡前給予患兒用溫水擦拭健側肢體、喝熱奶、聽舒緩音樂、輕輕撫觸患兒，適當給予安慰劑并暗示止痛效果很好，必要時遵醫囑給予止痛劑或鎮靜催眠藥，使患兒精神放松后慢慢入睡。

2.2.4 術后并發癥的觀察和護理

2.2.4.1 腹腔臟器損傷 觸診腹部是否平軟，有無腹痛、腹脹，如腹部劇痛或出現板狀腹，可能發生腹腔臟器損傷，需及時通知醫生處理或再次手術。

2.2.4.2 盆腔臟器損傷 （1）直腸損傷：為避免術中傷及直腸，在術前為患兒插入肛管以確定直腸位置，術后注意患兒排氣、排便情況，如排氣不暢可給予開塞露協助排氣，如出現便血應警惕發生直腸損傷；（2）尿道損傷：術前常規放置留置尿管，術后觀察尿液是否清亮，顏色是否淡黃，如尿色粉紅甚至血性，警惕發生尿道損傷；（3）會陰腫脹：術中可能牽拉精索或損傷會陰部軟組織，造成術后會陰腫脹，我科常采用硫酸鎂溶液濕敷消腫。兩例患兒術后均出現會陰腫脹，用硫酸鎂濕敷2d后逐漸消腫。

2.2.4.3 活動性出血 術后如血壓快速下降提示活動性出血，血壓持續降低而未見傷口明顯滲血，提示可能為腹腔臟器損傷出血。如發生動脈縫線脫落造成的大出血，應及時通知醫生手術修補。

2.2.4.4 殘端感染 由于手術切除范圍廣，出血多，創口易出血積液，且臨近肛門、會陰，患者經化療或放療，抵抗力低，感染幾率大。術后我們除遵醫囑預防性應用抗生素外，在患兒大小便時注意保護創面，保持創面清潔干燥，換藥時觀察傷口有無紅腫壓痛及滲液，盡早發現感染。

3 小結

半骨盆截肢術是一種嚴重破壞性手術，殘疾的形成改變了患者日常生活的形態，影響個體的生理功能的發揮，并產生許多心理社會問題。骨肉瘤是惡性腫瘤，截肢后并不代表疾病的痊愈，還需繼續接受化療，以提高5年生存率。

[1]胡云洲，裴福興.骨腫瘤的保肢手術[J].臨床骨科雜志，2000，3（3）：233-234.

[2]周鵬鶴，梅炯.半骨盆截肢及康復研究進展[J].實用醫學雜志，2009，25（17）：2980-2982.

[3]戴尅戎.半骨盆截除術后的功能重建[J].國外醫學骨科學分冊，2004，25（1）：3-4.

[4]胡永成，范順武，郭衛，等.骨肉瘤保肢座談會會議紀要[J].中華骨科雜志，2000，20（7）：390-392.