髖部骨折術后下肢深靜脈栓塞預防的研究進展

盛紅英，楊 雅

（上海市徐匯區大華醫院，上海 200237）

·綜 述·

髖部骨折術后下肢深靜脈栓塞預防的研究進展

盛紅英，楊 雅

（上海市徐匯區大華醫院，上海 200237）

髖部骨折；手術；深靜脈栓塞；預防

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.007

下肢深靜脈栓塞（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈腔內不正常的凝結，阻塞靜脈管腔，導致血液回流障礙［1，2］。血栓形成后引起肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張或曲張等臨床表現，甚至可以影響動脈供血，并使靜脈瓣膜受損，遺留永久性下肢深靜脈功能不全。DVT是髖部骨折患者術后常見的并發癥，嚴重者可造成肺栓塞，慢性期將遺留血栓形成綜合征［3］，已成為術后致死和致殘的主要原因之一。有研究報道［4］，髖關節損傷接受手術治療的患者DVT發病率高達47.9%。隨著老年人口增加、髖部骨折增多，髖部骨折患者行手術治療日益增加，如何預防DVT的發生受到醫務人員越來越多的關注。現將髖部骨折術后DVT的原因及預防措施綜述如下。

1 髖部骨折術后DVT的原因

靜脈血流減慢（或滯緩）、血液高凝狀態和血管內膜損傷是DVT形成的主要原因［5，6］。但任何單一因素都不足以致病，是由各種因素共同作用所致。

1.1 靜脈血流滯緩 下肢靜脈的向心回流與靜脈瓣功能、骨骼肌收縮的肌肉泵作用及胸腔的負壓吸引有關。當患者下肢血流緩慢或淤滯時，局部組織因低氧和細胞代謝障礙可使局部凝血酶聚集、纖維蛋白溶解活性下降，致使局部靜脈血栓形成［7］。患者手術中制動、仰臥、麻醉使周圍靜脈舒張，下肢靜脈充血；手術后患者的臥位及疼痛導致活動受限，造成靜脈回流滯緩［8］；老年患者心肺及靜脈瓣生理功能退變或器質性疾病，心排出量減少，靜脈回流緩慢，使下肢血流處于相對淤滯狀態［7］。

1.2 血管內膜損傷 血管內膜是血小板凝集的生理屏障，當血管內膜損傷后，血小板便黏附其上聚集，并釋放生物活性物質，進一步加重血小板的聚集，促進血栓形成［9］。手術中患者長時間的被動體位、下肢過度旋轉牽拉、電凝刀的使用、骨水泥的熱聚合反應、不恰當的靜脈穿刺及靜脈輸注各種刺激性溶液等，均可以破壞血管內膜，導致凝血激活酶的形成和血小板聚集，進而促使靜脈血栓形成［8］。

1.3 血液高凝狀態 手術創傷可導致凝血酶原的釋放，加之血小板數量和黏附性的增加，促進血液凝集；術后制動可明顯降低纖溶系統的活性，應激反應引起血小板增加，黏附性增強［10］；術前禁飲食、創傷及手術造成的失血、術后補液不足、應用止血藥等可導致血液濃縮、黏滯度增高，直接增加血栓形成的機會［11］。

2 DVT的預防

2.1 對術后患者DVT危險的評估 根據患者的凝血功能及全身情況，結合手術的創傷程度及手術時間長短，對不同危險程度的患者給予相應的預防護理措施。手術種類、手術時間、創傷程度及術后臥床時間與DVT的發生密切相關，其中下肢骨關節較大手術屬于高危因素；80歲患者較30歲患者的DVT發病率可增加30倍；既往有靜脈血栓形成史者再發DVT的發病率為無此既往史者的5倍［12］。

2.2 健康指導 向患者講解DVT發生的原因及后果，引起患者對防治DVT的重視，主動配合治療及護理；注意平衡膳食，選擇低脂食品，多食含維生素豐富的新鮮蔬菜和水果，多飲水以降低血液黏稠度，增加血流速度；保持大便通暢［13］，避免便秘，以免腹內壓增加影響下肢靜脈回流［14］；告知患者嚴禁吸煙，因煙中所含尼古丁可使末梢血管收縮，血流減少，并可造成血管內膜變化引起膽固醇沉積［10］；積極治療老年患者各系統合并癥，如糖尿病、腸道炎癥性病變、惡性腫瘤等，因這些疾病可以刺激或激活凝血因子，也可釋放許多組織因子進入血液，引起高凝［15，5］。

2.3 促進靜脈血液回流

2.3.1 患肢護理 髖部骨折術后抬高患肢，促進靜脈血液回流，患肢穿丁字鞋或用防旋支具保持外展15～30°中立位，抬高床尾，使下肢高于心臟水平面20～30cm；避免在腘窩或小腿下墊枕，以免影響靜脈回流；注意患肢保暖，防止肢體受寒后血管痙攣血流緩慢［11］；加強對下肢腫脹程度、足背動脈搏動和患肢遠端色澤、皮膚溫度及感覺的觀察；嚴格床頭交接班，認真聽取患者主訴，注意對比觀察，必要時測量雙下肢同一平面的周徑，發現異常及時報告醫生［9］；保持創口引流管通暢，防止扭曲、打折，定時擠壓引流管，保持有效引流，以免血塊堵塞引流不暢致局部血腫，導致血腫下血管受壓，血流緩慢［16］。

2.3.2 功能鍛煉 早期有效的功能鍛煉可增加肌肉張力及血管彈性，促進肌肉腫脹消退，預防DVT［17］。有研究認為，適當鍛練可以減少靜脈血栓發病的75～77%［18］。患者麻醉清醒、生命體征穩定后，每2h叫醒患者，鼓勵其作深呼吸；每1～2h協助更換體位1次；鼓勵患者進行雙下肢等長肌肉收縮鍛煉，每小時鍛煉5～10min；做上肢懸吊抬臀動作，5～10s/次，10次/組，3組/d，可起到預防下肢DVT的作用［19］；術后24h開始指導患者做下肢抬高訓練，鼓勵主動屈伸下肢，做趾屈和背屈運動、足內外翻運動、足踝的“環轉”運動［20］；陰彥林等［21］對30例骨科大手術后患者實施環抱捏擠按摩法按摩患肢，模擬下肢肌肉泵，促進靜脈血液回流，預防DVT取得滿意效果，無1例發生DVT，為此，被動按摩下肢比目魚肌和腓腸肌，以促進血液循環。

2.4 避免血管損傷 盡量避免在下肢血管穿刺，對于深靜脈置管患者，盡量避免行股靜脈置管［22］，使用刺激性強或高滲的藥物，如甘露醇、七葉皂苷鈉針等，注意維護血管內壁的完整性［23］，一般持續靜脈滴注不超過48h，如局部出現炎癥反應立即重建靜脈通路［24］。

2.5 藥物預防 邱貴興等［25］對120例髖關節、膝關節手術患者進行分析研究，發現低分子肝素（LMWH）可以有效預防髖關節、膝關節置換術后DVT的發生，無論是在預防還是治療DVT時均無明顯不良反應發生，而且引起出血的危險性較小。國外亦有學者研究報道［26－28］，LMWH可顯著降低髖關節、膝關節置換術后DVT發生率，對DVT有很好的預防作用。術后給予低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注1次/d或低分子右旋肝素鈣肌內注射1次/d，持續7d，可有效預防術后發生DVT［29］；中醫藥在老年髖部骨折患者圍手術期深靜脈栓塞的預防和治療上具有有效性，且有較好的安全性［30］。

2.6 機械性預防

2.6.1 彈力繃帶使用 下肢使用彈力繃帶可減少下肢淺靜脈血液淤滯，促進肢體靜脈血液和淋巴回流，增加深靜脈血流量，減少栓子形成，預防DVT的發生。趙雅和劉婷茹［31］對66例髖部骨折術后患者使用彈力繃帶后發現，髖部骨折術后早期使用彈力繃帶可減輕肢體腫脹程度，從而減少了DVT的發生。

2.6.2 間歇空氣壓縮泵使用 間歇空氣壓縮泵是一種序貫地從跺、小腿至大腿加壓的裝置，包括足底靜脈泵、小腿一足底靜脈泵、小腿靜脈泵及小腿一大腿靜脈泵［32］，能阻止深靜脈擴展，保護靜脈內膜不受損傷，防止足、股部靜脈血流遲緩，促進血液回流，增加靜脈血液流速［33］，能有效降低DVT的發生率及提高治愈率。王梅香［34］對57例髖部骨折術后患者使用間歇充氣壓力泵，雙側肢體同時使用，術后第1天連續使用24h，以后每天分數次使用，保證每天使用時間6～8h，直至術后10d，第7天行彩色多普勒檢查，發現3例DVT，發生率5.26%。何麗雅等［35］提出使用足底靜脈泵，通過泵的間歇性加壓使最易發生血栓的靜脈瓣囊處產生湍流，能有效提高靜脈血液的回流，降低了外周血管阻力，增加動脈血流，從而預防DVT形成。

3 結 語

髖部骨折患者術后發生DVT的因素各異。對髖部骨折患者進行DVT危險因素評估，實施有針對性的健康教育，采取有效的預防護理措施，包括促進靜脈血液回流、避免血管損傷、采用藥物預防及機械性預防措施，以降低術后DVT的發生率。早期發現DVT的臨床癥狀并進行及時處理，可促進髖部骨折術后患者的康復，從而提高患者的生活質量。

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R473.6

A

1671－9875（2012）08－0723－03

盛紅英（1969－），女，本科，主管護師，護士長.

2012－02－07

楊雅，上海市徐匯區大華醫院