肝膽術后膽瘺的動態監測與護理

謝衛梅 曾文英 李 智

膽汁或者含有膽汁的液體持續通過非正常途徑流出稱為膽瘺［1］。膽瘺是指膽汁經異常通道向異常出口排出的狀況，可能起源于肝內外膽管或膽囊，通向某處或多處器官、孔道、體腔或體表，其間存在著一個或多個病理性通道，如及早發現并予處理，大部分患者可避免再次手術，能否及早發現及妥善處理，將直接影響患者的康復治療效果。我院普外科2000年1月～2011年12月共治療膽瘺患者29例，通過對膽瘺發生的原因及癥狀進行分析，并實施動態監測及針對性的護理，取得滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者29例，男13例，女16例。年齡23～79歲。其中4例為外院手術后轉入我院患者。全部病例都有肝膽手術史，其中肝外傷手術后5例，開腹膽囊切除術1例，腹腔鏡膽囊切除損傷膽管中轉開腹手術1例，腹腔鏡膽囊切除1例，開腹膽囊切除、膽總管探查T管引流5例，腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查T管引流4例，膽總管空腸Roux-eny吻合術7例，肝部分切除5例。本組中有23例患者是通過腹腔引流管引出膽汁樣液體發現膽瘺，5例拔除T管后患者出現腹痛而診斷膽瘺，1例外院手術患者切口持續1年有膽汁外流。

1.2 治療方法 本組患者有5例膽瘺后行開腹手術處理，其中2例為膽腸吻合術，術后有彌漫性腹膜炎再次手術，1例為肝外傷后左肝管瘺及局部膿腫，2例為肝部分切除術后肝殘面感染;余24例患者經非手術治療痊愈出院，其中4例經皮穿刺置腹腔引流管引流，1例放置鼻膽管引流，5例為拔T管后出現膽瘺，于原竇道重置引流管引流，14例經原有腹腔引流管引流而治愈。有20例患者經腹腔引流管或瘺口用泛影葡胺造影檢查明確膽瘺位置及原因。

1.3 結果 本組29例患者中，24例非手術治療，5例采取手術治療。均治愈出院，全部患者均隨訪6個月～5年，有2例非手術治療患者分別于半年及3年后因膽管狹窄再次手術。

2 護理

2.1 膽瘺的及早發現及處理 膽瘺的治療主要措施為保持瘺口遠端的膽道通暢、引流膽汁和控制感染。漏出的膽汁對腹膜有強烈的刺激作用，同時易并發感染，膽瘺患者多有腹膜刺激癥及感染表現。因此，肝膽術后應密切觀察患者全身癥狀和腹部體征，耐心傾聽患者主訴，如腹痛等，以便及早發現膽瘺。一旦患者肝膽手術后有明顯的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等全身癥狀，體溫與白細胞升高，腹部檢查有腹膜刺激癥狀，則要高度警惕膽瘺的可能。若膽瘺發生在膽腸吻合口引流管拔除后，患者可表現為腹脹和腸麻痹，應立即重行腹腔引流［2］。發現膽瘺后，如患者無彌漫性腹膜炎，無嚴重的全身中毒表現，且瘺口遠端通暢，可先考慮采取非手術治療。大部分膽瘺只要及時解除瘺口遠端的膽道梗阻，膽汁瘺會停止而不需外科手術治療。手術主要目的不是修補瘺口，而是建立良好的瘺口周圍引流及解除遠端梗阻。本組有2例手術處理患者只行膽總管T管引流及瘺口周圍引流，未對瘺口修補，患者順利康復出院。十二指腸鏡下行逆行胰膽管造影不僅可發現膽瘺的位置與原因，而且可留置鼻膽管或膽道支架管行膽道減壓引流，利于瘺口閉合。

2.2 引流管護理 對膽瘺的護理最重要的是確保引流管的通暢和充分的引流。充分的引流才能起到降低膽道內壓力作用，促使腹腔內膽汁流出，使膽瘺逐漸愈合。因此，如何預防脫管和保證引流管的有效通暢非常重要。護士應了解腹腔引流管的放置目的及部位，在管道標識上記錄導管名稱及外露端長度并穩妥固定，班班交接，可用腹帶包裹保護引流管或用大塊膠布粘貼引流管，保留適當的長度以利翻身，護士須告知患者放置引流管的重要性及引流管脫出的的危害性，以取得患者的積極配合，翻身及下床活動時須防止引流管牽扯脫出或拽出導致膽汁外漏，臥位時須防止引流管彎曲、折疊、受壓。由于引流管容易被膿液及壞死組織堵塞致引流不暢，當班護士須不定時離心方向擠壓引流管，確保引流管的固定和有效通暢。一旦發現引流不暢，則首先使用50 ml一次性無菌注射器進行抽吸，盡可能將堵塞引流管的壞死組織吸出，引流液較濃稠者可用生理鹽水持續沖洗引流管。本組患者無1例發生引流管阻塞。據報道，有1% ～1.6%的患者在拔除T管后會出現膽汁性腹膜炎［3］。本組有5例是拔除T管后患者出現腹痛而診斷膽瘺，因此，拔管后責任護士必須保持高度的警惕性，密切觀察患者的腹部情況和注意傾聽患者的主訴，一旦發現患者出現腹痛、腹脹、高熱、腹肌緊張等疑似膽瘺癥狀和體征，立即報告醫師在第一時間處理，減少膽汁進入腹腔的量，為醫師的處理和患者的康復贏得寶貴時間。

2.3 引流液的觀察和護理 術后放置引流管旨在引流殘留的膽汁、滲出液或可能滲出的膽瘺或滲血，引流液的性狀是診斷膽漏、出血的直接依據［4］。若術后引流管內有黃色液體流出應測定膽紅素［2］，以確診膽瘺。本組中有23例患者是通過腹腔引流管引出膽汁樣液體發現膽瘺。因此，護士對引流液的顏色、性狀的觀察尤其重要，一旦發現膽汁樣引流液，則須高度重視膽瘺的可能，同時行相應的檢查。還須準確記錄引流量，引流量多時需注意水、電解質平衡，以防電解質紊亂及脫水;如引流量減少甚至消失是好轉或治愈的表現，但要排除引流不暢所致。一般患者2～3 d引流管無膽汁引出，B超等影像學檢查無積液，可拔除引流管。

2.4 引流管口皮膚的護理 有部分患者的膽汁不能完全通過引流管收集，膽汁可溢出到引流管口周圍，而膽汁混有一定的消化酶，對切口周圍皮膚有一定的刺激性及腐蝕性，因此，須注意保護引流管周圍皮膚，防止皮膚糜爛和繼發感染。滲出液較多時，可行持續負壓抽吸引流管，及時清洗管口周圍皮膚，涂以氧化鋅軟膏保護皮膚［5］，更換滲濕的敷料。

2.5 預防感染 膽瘺患者多有感染，護士應積極配合醫師行引流液培養。根據醫囑，及時、準確地應用敏感、有效的抗菌藥物治療。同時要嚴格無菌操作，每日更換引流袋，平臥時引流管的高度不能高于腋中線，翻身或下床活動時引流管高度不能高于腹部切口水平面，防止引流管內膽汁逆流引起感染。

2.6 營養支持及護理 術后膽瘺的患者，由于手術創傷、失血、發熱、不能經口進食、禁食時間較長等因素，機體消耗能量增加，熱量、水分和蛋白質補充不足，同時膽汁的丟失影響消化功能，患者營養狀況較差，體重迅速下降。早期開始給予腸外營養，如患者漏出液較多，特別要注意糾正酸堿平衡，提高血漿白蛋白，患者一旦能進食應給高糖、高脂肪、高蛋白質等高能量飲食，以改善患者的營養狀況，使患者營養搭配合理、充分。多進食含鉀、鈉豐富的食物，如橘子、香蕉等，以促進瘺口早期愈合和早日康復。

2.7 心理護理 一旦出現膽瘺住院時間相應會延長，同時經濟支出會增加，患者就會表現出對治療失望，產生懷疑、緊張、焦慮等心理。本組患者有5例膽瘺后再次行開腹手術處理，患者對再次剖腹手術原因和效果不理解，會有不同程度焦慮、恐懼，對治愈缺乏信心，護士要及時安慰患者及家屬并做好解釋工作，耐心細致地指導患者掌握自我護理膽道引流管的方法，減輕患者的焦慮和疼痛。同時向患者介紹成功的病例，鼓勵患者安心配合治療，增強患者治愈信心。

3 小結

肝膽術后并發膽瘺時，保持引流管引流通暢是治愈膽瘺的根本措施，也是膽瘺治愈的重要條件。對膽瘺的患者來說對膽汁性引流液顏色、性質、數量的觀察以及對患者腹部體征、全身癥狀的觀察和營養狀況是臨床醫師決策治療方案的重要依據。確保引流管通暢、引流液的觀察、感染預防及與患者溝通配合是膽瘺治愈的基礎。

［1］ 梁力建，羅時敏.膽瘺［J］.中國實用外科雜志，2002，22(9):565-569.

［2］ 曹俊華.25例胰、十二指腸切除術后并發癥的預防與護理［J］.中華護理雜志，2007，42(8):695-697.

［3］ 張顯勇.拔T管后膽汁性腹膜炎的診療體會［J］.肝膽外科雜志，2005，13(1):47.

［4］ 王莉梅.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的護理體會［J］.臨床護理雜志，2007，6(5):38.

［5］ 吳海華，李潔媛，詹春霞.肝膽手術發生膽瘺患者的護理［J］.現代臨床護理，2009，8(9):43-45.