頸椎手術后硬膜外血腫形成的預防護理

林 紅 孫 玲 郝曉梅 管旌旌

硬膜外血腫是脊柱手術常見的并發癥，但能引起神經功能減退的硬膜外血腫卻很少見，據報道其發病率為0.1% ～0.24%［1］。該病起病急，病情發展迅速，如果處理不當，后果往往很嚴重。我科2008年1月～2010年12月收住頸椎手術患者256例，其中17例出現引流管引流不暢，給予及時處理，未出現硬膜外血腫形成，其余病例均沒有血腫形成?，F將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組256例，其中男186例，女70例。年齡19～75歲，平均53歲。頸椎病178例，頸椎外傷78例。后路手術168例，前路手術67例，前后路聯合手術21例。伴不完全肢體癱瘓196例，完全肢體癱瘓32例，無任何神經癥狀28例。術前化驗檢查肝功能異常3例(轉氨酶較高)，2例凝血酶原時間為19 S(正常為11～15 s)，血小板均正常。

1.2 結果 本組有17例患者出現引流管不暢，其中頸前路手術2例，頸后路手術15例。術前不完全癱瘓10例，術前完全癱瘓5例，術前無任何神經癥狀2例。17例患者中，有3例血凝塊堵塞引流管口，造成引流不暢，13例為頸托壓迫引流管造成引流不暢，有1例為留置引流管的皮膚切口過小，造成引流管擠壓變形而引流不暢。

2 硬膜外血腫的原因

硬膜外血腫發生原因較多，包括凝血機制障礙、外傷、自發性出血、硬膜外麻醉。Kreppel等［2］報道血管畸形也是引起硬膜外血腫的主要原因。而脊柱手術后硬膜外血腫的主要原因為多節段手術和凝血機制障礙［3］，其他還包括切口止血不徹底及引流不通暢，圍手術期使用抗凝劑等原因，尤其是硬膜外麻醉的患者，圍手術期使用抗凝藥物治療，會增加硬膜外血腫的幾率［4］。但Gerlach等［5］卻認為術后使用抗凝劑能減少血腫形成的幾率。脊柱手術本身也是血腫形成的原因，如頸前路手術通過切除后縱韌帶增加了硬膜外空間，也增加硬膜外血腫形成的可能性［6］。

3 預防護理

3.1 監測生命體征及尿量變化 脊柱手術創傷大、變化快且都在全麻下完成，對呼吸、循環系統影響較大，術后24 h應予吸氧和多功能監護，生命體征穩定后每30 min觀察患者血壓、脈搏及尿量1次。

3.2 保持呼吸道通暢 全麻患者術后氣道分泌物較多，尤其是男性有吸煙病史的患者，應使呼吸道充分濕化，使用祛痰劑、超聲霧化吸入使痰液稀釋，即可預防呼吸道窒息及墜積性肺炎的可能，又能預防患者因劇烈咳嗽、咳痰造成手術切口內小血管破裂而導致硬膜外血腫的形成。

3.3 觀察患者四肢感覺運動情況 術后密切觀察患者肢體運動及感覺情況，重視患者的主訴，加強巡視，掌握患者形成硬膜外血腫的前驅癥狀［7］。如果手術后患者出現新的脊髓功能損害或進行性的脊髓功能下降，須高度警惕硬膜外血腫形成，在及時通知醫師的同時，給予及時吸氧，心電監護，備好吸引器等物品，遵醫囑急診行MRI檢查，證實為硬膜外血腫后，立即做好再次急診手術的準備。

3.4 保持引流管通暢 嚴密觀察引流液的的量及顏色，引流液極少或無，并同時伴有肢體無力進行性加重，自主運動比術前減弱或消失，多為引流不暢或引流管堵塞所致硬膜外血腫，應及時檢查引流管是否通暢。Mirzai等［8］研究表明，即使行單個間隙微創髓核摘除，MRI顯示89%的患者有硬膜外血腫的存在，一般不引起神經癥狀。但是，如果引流管引流不暢或阻塞，則可能誘發硬膜外血腫形成。一般認為脊柱術后3～4 h內常規取平臥位，可以起到壓迫止血作用，但頸椎術后的患者應交替雙側臥位，盡量減少平臥，避免引流管受壓堵塞、引流不暢和胸腹部壓力突然增大，造成椎管內靜脈叢出血。筆者認為，頸椎術后患者，如果不存在腦脊液漏，可給予負壓盒引流，即可較為準確地計算引流液量，引流盒本身的負壓吸引作用對硬膜外血腫的形成也起到一定的預防作用。

3.5 基礎護理 為防止繼發感染，在治療過程中，嚴格無菌操作，病室定時打開門窗通風，地面消毒，口腔護理每日2次。建立翻身卡，協助患者翻身、叩背每2 h 1次，防止壓瘡。留置導尿管，每日用0.05%碘伏消毒尿道口2次。及時更換引流袋，隨時注意觀察尿液顏色和量，避免尿管彎曲、受壓。引流袋應低于膀胱平面，必要時用生理鹽水+硫酸慶大霉素8萬U進行膀胱沖洗，2次/d。每日給患者擦身1次，體溫超過38℃的患者，可采用溫水擦浴、冰敷等，對中樞性高熱者可采用電冰毯降溫。

4 小結

頸椎手術治療危險性大，而頸椎術后形成硬膜外血腫的原因較多，故護理人員應提高專業知識水平，重視對術后患者呼吸道的管理，重視術后神經系統癥狀的觀察及引流管的管理，早期發現并發癥，及時處理，為患者神經功能恢復創造有利條件。

［1］ Yi S，Yoon do H，Kim KN，et al.Postoperative spinal epidural hematoma:risk factor and clinical outcome［J］.Yonsei Med J，2006，47(3):326-332.

［2］ Kreppel D，Antaniadis G，Seeling W.Spinal hematoma:a literature survey with meta-analysis of 613 patients［J］.Neurosurg Rev，2003，26(1):49.

［3］ Awad JN，Kebaish KM，Donigan J，et al.Analysis of the risk factors for the development of post-operative spinal epidural haematoma［J］.J Bone Joint Surg Br，2005，87(9):1248-1252.

［4］ Svircevic V，van Di jk D，Nierich AP，et al.Meta-analysis of thoracic epidural anesthesia versus general anesthesia for cardiac surgery［J］.Anesthesiology，2011，14(2):271-282.

［5］ Gerlach R，Scheuer T，Beck J，et al.Risk of postoperative hemorrhage after intracranial surgery after early nadroparin administration:results of a prospective study［J］.Neurosurgery，2003，53(5):1028-1034.

［6］ Jang JW，Lee JK，Seo BR，et al.Spontaneous resolution of tetraparesis because of postoperative cervical epidural hematoma［J］.Spine J，2010，10(12):1-5.

［7］ Horlocker TT，Wedel DJ，Rowlingson JC，et al.Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy:A-merican Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines(Third Edition)［J］.Reg Anesth Pain Med，2010，35(1):64-101.

［8］ Mirzai H，Eminoglu M，Orguc S.Are drains useful for lumbar disc surgery A prospective randomized clinical study［J］.J Spinal Disord Tech，2006，19(3):171-177.