鎳鈦合金尿道支架修復尿道下裂術后疼痛的護理

溫作珍 梁偉強 張麗萍

尿道下裂是男性常見先天性泌尿生殖器畸形，尿道成形術是唯一治療方法。該手術部位對疼痛等刺激敏感，大部分患者自控力及對疼痛耐受力較差，在圍手術期中多種原因均可引起疼痛的產生，給患者帶來極大痛苦及心理創傷，甚至造成并發癥的發生。我科2008年7月～2010年12月應用鎳鈦記憶合金尿道支架行尿道下裂修復術的患者346例實施針對性的疼痛護理及心理疏導，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組346例患者，年齡6個月～35歲，平均年齡4.9歲。其中單純性尿瘺32例，單純性尿道狹窄19例，毀損性尿道下裂17例，其余類型的尿道下裂278例。

1.2 方法 采用氣管內全麻、分離麻加硬膜外麻或分離麻醉加局麻手術。如為一期尿道手術，先矯正陰莖彎曲，包皮脫套，并形成皮瓣行尿道再造。根據患者陰莖及龜頭發育情況、年齡大小選取直徑為2.5～3.5 mm的鎳鈦記憶合金尿道支架管，將尿道支架管插入原尿道口或尿瘺口、尿道狹窄近端約2～3 cm，另將6號或8號靜脈切開引流管通過支架管插入膀胱作為導尿管引流尿液，皮瓣皮面朝內包繞支架管縫合進行尿道形成或尿瘺修補、尿道狹窄修復，縫合全部切口，縫線結扎固定尿管于尿道支架上，用縫線將尿道支架縫合固定于龜頭上[1]。術后7 d左右拔除導尿管排尿。支架留置1～3個月后再予拔除后自行排尿。

2 護理措施

2.1 體位護理 大部分患兒手術后回病房常哭鬧，不合作，因此須適當用安全約束帶固定四肢，半拱形支被架保護切口[2]。術后去枕平臥、頭偏向一側4～6 h。術后3 d內臥床休息，指導床上活動;拔除導尿引流管后指導下床活動。

2.2 心理護理 術后為患者提供安靜舒適環境，提倡父母床旁陪護、撫摸及安慰患者，盡量滿足他們的興趣、習慣和心理依賴。與患者建立良好關系，取得他們信任，根據不同年齡階段采取給予玩具、看漫畫書(片)、唱歌、玩游戲、講故事、聊天等形式來分散注意力，從而起到鎮靜、鎮痛的作用[3]。

2.3 手術創傷性疼痛 手術創傷是尿道下裂術后疼痛的最常見原因，主要發生在術后1～2 d內，以術后8 h最明顯，疼痛引起患者煩躁、哭鬧、切口出血增加，91.62%(317/346)患者有明顯的疼痛癥狀或訴求，并給家屬帶來明顯心理壓力。可用芬太尼或舒芬太尼進行持續硬膜外鎮痛或靜脈鎮痛，可有效減輕或消除疼痛[4]。用藥的同時注意觀察鎮痛效果及藥物引起惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應，及時對癥處理。也可肌內注射鹽酸曲馬多注射液止痛。對于煩躁明顯患者可肌內注射安定注射液并注意觀察呼吸情況。

2.4 陰莖勃起性疼痛 由于手術創傷等刺激容易誘發陰莖勃起，繼而引起切口疼痛、出血，甚至切口裂開。對于1.5歲以上的絕大部分患者(除陰莖發育較差者)，均有術后陰莖勃起表現，尿道下裂術后陰莖勃起次數明顯頻發于平常，每天1～2次，約維持1周，以術后1～4 d明顯，一般出現于凌晨4點左右和(或)下午熟睡時，表現為患者突然驚醒、哭鬧。為有效緩解術后陰莖勃起引起的疼痛，術后1周內每天肌內注射己烯雌酚注射液1～4 mg。

2.5 切口換藥引起的疼痛 該手術部位敏感，大部分患者術前包皮內板與龜頭粘連，術后造成冠狀溝附近龜頭表皮缺損，且切口較多，術后滲血、滲液易使敷料與切口粘連，換藥時常引起患者劇烈疼痛。換藥時盡量給予患者鼓勵性語言，以爭取更好地配合。換藥時動作輕柔，嚴格無菌操作，先用生理鹽水浸濕切口敷料，使敷料與切口易于分離，細致觀察切口情況，根據切口情況作出相應處理。另用凡士林紗布作內層敷料覆蓋切口，使其不易與切口粘連，以避免下次換藥時引起明顯疼痛和出血。

2.6 支架及尿管引起的疼痛 因尿道支架及尿管在術后起保護新尿道、引流尿道內滲液、滲血及尿液的作用，它們的良好固定及通暢引流對手術成敗非常關鍵[5]。術后留置的尿道支架近端只達原尿道外口近端約2～3 cm，對尿道及膀胱的刺激較少，但仍有少部分患者有不適感，須向家屬或患者交待其相關情況，取得理解。由于尿管和支架采用縫線縫合固定于龜頭上，支架和尿管的移位可牽引龜頭產生明顯疼痛，因此應妥善固定尿管，防止受壓、打折、扭曲;鼓勵患者多飲水，以保持引流通暢;如出現引流管堵塞，及時用生理鹽水或呋喃西林注射液進行低壓沖洗;對于因尿管位置不當引起明顯膀胱刺激癥狀或引流不暢者，應及時調整尿管位置并重新固定。

2.7 排尿引起的疼痛 由于該引流尿液的尿管沒有Foley導尿管的囊腔結構，故偶爾在腹壓明顯增加(如排大便或明顯哭鬧時)時可能有部分尿液從尿管與支架之間隙排出，可刺激切口引起疼痛，故應及時更換敷料，并向家屬解釋該現象的原因。當切口愈合良好后，應及時拔除尿管，繼續留置尿道支架進行排尿。部分患者拔除尿管自行排尿時因有尿液刺激尿道切口，畏懼排尿而出現尿潴留現象，此時應鼓勵患者，排尿時深呼吸、放松腹肌，不要憋尿，也不要過度用力排尿;如患者仍拒絕自行排尿，則予重新留置尿管導尿，2～3 d再予拔除尿管。排尿時注意身體盡量向前傾，以免排出尿液刺激外切口引起疼痛。

2.8 感染引起的疼痛 感染可引起疼痛，局部可有紅腫、炎性分泌物等表現，嚴重時可引起尿瘺等并發癥發生。定期切口清洗有利于尿道內分泌物排出，換藥時注意無菌操作。保持病室通風，注意加強患者的生活護理，排便后及時清潔會陰部，若有污染及時更換敷料。

2.9 便秘引起的疼痛 便秘時排便困難，可能引起切口疼痛、出血。因此，術后前3 d予半流飲食，適當添加富含纖維素的食物，并常規口服果導片或乳果糖保持大便通暢。如便秘則應用開塞露以促使排便。

3 結果

346例患者中，除2例尿瘺及1例尿道裂開患者失訪外，其余全部患者隨訪4～12月，尿瘺18例，尿道裂開3例，尿道狹窄6例，尿道口狹窄2例，皮瓣部分或全部壞死3例，陰囊血腫1例，并發癥總發生率為9.54%(33/346)。出院時患者滿意度達97.40%(337/346)。

4 小結

疼痛是本病最關鍵的護理問題，疼痛護理是患者順利康復的重要環節。尿道下裂術后疼痛不可避免，故根據鎳鈦記憶合金尿道支架修復尿道下裂患者術后疼痛的原因及個體差異，加強術后疼痛護理管理，以減輕患者疼痛，降低并發癥的發生，并提高手術成功率。

[1]韓純燕，張 蓉，李 華.疼痛管理臨床路徑在骨折病人術后護理中的應用[J].護理研究，2011，25(10C):2790 －2791.

[2]翁雪玲，溫作珍，吳碧映.鎳鈦尿道支架修復小兒尿道下裂的護理[J].中國實用護理雜志，2007，23(2):33 －34.

[3]吳惠恩，蘇少應，丁鳳華.尿道下裂圍手術期的心理護理[J].現代醫藥衛生，2007，23(21):3224 －3225.

[4]崔健修，孫 強，趙國棟.不同鎮痛方法用于小兒尿道下裂術后鎮痛的對比[J].廣東醫學，2005，26(8):1072 －1073.

[5]梁偉強，張金明，潘淑娟，等.頰黏膜片背側鑲嵌法尿道成形術在尿道下裂中的應用[J].中華損傷與修復雜志(電子版)，2009，4(5):571 －576.