經皮微創內固定治療不穩定型骨盆骨折的護理

徐 薇 許春鳳 汪 凌

骨盆骨折是一種嚴重外傷，其發病率較高，多見于交通事故、高空墜落和塌方等重物砸傷等，損傷重，救治不當有很高的致殘率和死亡率，其中不穩定型骨盆骨折約占7%～20%［1，2］，嚴重威脅著患者的生命。隨著影像學、手術技術的發展和骨盆生物力學研究的進展，微創內固定以其獨特的優點已成為治療骨盆骨折的發展方向。經皮螺釘固定等微創技術治療骨盆骨折成為早期穩定骨盆的一種較理想的術式［3，4］。我院骨科2008年8月～2010年12月采用經皮微創內固定治療不穩定型骨盆骨折患者21例，經及時治療與精心護理，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者21例，其中男13例，女8例。年齡21～58歲，平均(40.6±5.2)歲。致傷原因:高處墜落傷8例，交通事故傷10例，擠壓傷3例。合并癥:肋骨骨折5例，上肢骨折4例，尿道斷裂2例，膀胱破裂1例，肝脾破裂2例，骶叢神經損傷1例，顱腦損傷1例，股骨骨折2例，脛骨骨折3例。按Tile分型:B1型5例，B2型4例，C1型7例，C2型4例，C3型1例。

1.2 手術方法 所有患者術前均行患側股骨髁上牽引(牽引重量為體重的1/7～1/4)，當患者生命體征平穩、血流動力學穩定后，復查X線片或CT證實垂直移位完全復位或基本復位后手術治療。先行骨盆前環復位內固定(恥骨支或者恥骨聯合)，再行后環復位內固定。根據骨折類型給予恥骨聯合螺釘、恥骨上支螺釘、髂骨后部螺釘、骶髂關節螺釘或經皮重建板內固定等經皮微創內固定治療。

1.3 療效判定 采用Matta及Majeed標準進行療效評估。Matta等［5］標準:根據骨盆平片3個位置(前后位、入口位、出口位)處骨折最大移位距離，≤4 mm為優，5～10 mm為良，11～20 mm 為可，超過20 mm 為差。Majeed［6］評估系統:從疼痛、工作能力、端坐、性生活和站立5個方面分別評分，滿分為100分，85～100分為優，70～84分為良，55～69分為中，＜55分為差。

2 結果

隨訪12～19個月，平均15.2個月，未發生切口感染、血管神經損傷、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染、內固定松動及斷裂等并發癥。采用Matta標準評定，復位優7例，復位良13例，復位可1例，優良率為95.24%。采用Majeed評分評估患者術后1年功能，其中優11例，良9例，中1例，優良率為95.24%。

3 護理

3.1 密切觀察病情變化，積極配合搶救 不穩定型骨盆骨折多為高能量損傷，患者常合并多臟器損傷［7］。患者入院后，給予心電監護，嚴密監測生命體征變化，特別是神志、血壓、尿量的變化。注意觀察有無合并損傷的癥狀，如血尿、血便、陰道出血、腹部壓痛及反跳痛、腹脹等，觀察有無腹膜后血腫，以及時發現腹腔內臟器損傷。有效補充血容量是抗休克的重要措施，迅速建立靜脈通路，做好配血、備血準備工作，遵醫囑快速、大量補液可使血壓迅速回升，但應注意血壓回升后因盆腔血腫迅速增大而出現血壓再次下降［8］。

3.2 并發癥的預防及護理

3.2.1 切口感染、血管神經損傷 微創手術切口小、創傷少，但術中需要反復透視，使手術時間延長，加上手術者熟練程度不同及術中X線透視受到患者體形、骶骨變異、腹腔積氣的影響，術中的影像有時不清晰，術后可能發生髂血管、骶神經、臀上血管束與神經損傷。患者術后回病房后，責任護士應詳細了解術中情況，密切觀察有無神經受損癥狀及切口有無滲血、滲液，發現異常，及時匯報醫師。

3.2.2 下肢深靜脈血栓(DVT)形成 血栓發生機制為血管壁損傷、血流緩慢和血液凝固性增高。嚴重骨盆骨折存在手術創傷、長期臥床等諸多下肢深靜脈血栓形成的因素。因此，避免在下肢行靜脈穿刺，注意觀察下肢有無腫脹、疼痛、感覺障礙，發現異常情況及時報告醫師。手術當日對患者雙下肢進行按摩，促使下肢肌肉舒縮活動，3 d后指導患者主動鍛煉。遵醫囑使用低分子肝素鈉0.4 mg皮下注射，1次/d，7～10 d為1個療程。

3.2.3 壓瘡預防 不穩定型骨盆骨折因骨盆環的完整性受到破壞，患者需要絕對臥床休息，因此，預防壓瘡是不穩定型骨盆骨折的護理難點［9］。患者臥氣墊床，保持床單元清潔干燥，定時翻身、抬臀。為減少頻繁抬臀帶來的痛苦，我們在患者臀下、足跟處放置水墊，每次抬臀時更換，保持低溫，在患者與家屬的配合下采用推動水墊法，有效延長抬臀間隔時間，節省護理人力資源。同時配合夏季使用微型電扇，冬季使用電吹風，抬臀時使受壓部位的皮膚和床褥迅速干燥，使患者感覺舒適［10，11］。術后4～6 h后即可進行健側翻身，采取平臥位、側臥位15°和側臥位30°定時更換，盡量避免側臥位≥45°，可有效減輕患者更換體位時的疼痛，提高舒適度，防止并發癥的發生［12］。

3.2.4 肺部感染 指導患者深呼吸，體弱及年齡偏大者用吸管吹氣泡練習深呼吸，2次/d，20～30下/次;指導患者按壓腹部行有效咳嗽，以減輕疼痛;每2 h協助翻身、叩背1次，促進排痰。排痰不暢者，按醫囑給予生理鹽水20 ml加沐舒坦30 mg霧化吸入，3次/d，吸入后再協助患者排痰。

3.2.5 泌尿系感染 骨盆骨折后尿潴留、排尿不暢以及侵入性操作都可引起泌尿系感染。妥善固定尿管，保持尿管通暢，鼓勵患者多飲水，每日飲水1500～2000 ml;保持會陰部清潔干燥，每天會陰護理2次;行恥骨上膀胱造瘺的患者，應保持造瘺口周圍皮膚和敷料干燥［13］;按醫囑正確采集標本，了解患者的各項生化指標。

3.3 牽引護理 密切觀察牽引是否在位、有效，牽引針眼處有無紅腫、分泌物，用75%酒精進行消毒，每天2次。

3.4 心理護理 患者突遭意外的嚴重損傷，創傷刺激、擔心預后不良，均會增加患者的心理負擔。護士應多與患者溝通，認真聽取患者的傾訴，盡量滿足患者的需求。及時評估患者的心理狀態，對患者的處境表示同情，用溫和細致的語言安慰患者，使其保持樂觀的情緒。同時爭取家屬、親朋好友的支持配合，給患者帶來戰勝疾病的信心，努力培養患者的堅強意志［14］。講解微創手術的方式及注意事項，介紹手術醫師及手術成功的病例，讓患者以最佳的生理、心理狀態接受手術。

3.5 功能鍛煉 功能鍛煉是骨折患者防止并發癥發生和恢復功能的重要保障。功能鍛煉遵循循序漸進、先被動后主動、從小關節到大關節的運動。經手術醫師的確認，指導患者在麻醉清醒后進行踝泵運動，術后第1 d半臥位進行股四頭肌等長收縮、踝關節背伸和足趾伸屈等活動，并利用骨科專用床上拉環進行上肢功能鍛煉。術后3～5 d協助患者進行髖關節、膝關節活動及直腿抬高運動的主動和被動鍛煉。術后3～4周可從床上坐起，如無眩暈、頭昏情況可攙扶或扶拐下地行走，3～4次/d，30～60 min/次，以患者不感疲勞為度。6周后開始扶拐不負重，8周后部分負重行走，術后3個月X線片如見骨折線模糊或有連續性骨痂可棄拐獨立行走，并逐漸恢復體力勞動。出院后，定期門診或電話隨訪，充分發揮家庭、社會支持系統的作用，取得家屬的積極支持，繼續進行功能鍛煉。

4 小結

隨著治療技術的不斷發展，經皮微創內固定治療不穩定型骨盆骨折具有創傷小、愈合時間短、效果好等特點，減輕了患者的痛苦，提高了患者的生活質量。早期嚴密觀察病情變化，積極配合抗休克治療是護理重點，加強基礎護理，指導患者早期進行功能鍛煉是經皮微創治療不穩定型骨盆骨折成功的護理關鍵。

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