全麻患者手術中暴露性角膜炎的預防

朱 寧 謝少清

暴露性角膜炎是角膜失去眼瞼保護而暴露在空氣中，引起干燥、上皮脫落進而繼發感染的角膜炎癥。據有關資料報道［1］，近70%的全麻患者雙眼瞼不能完全閉合，若不采取對角膜保護，導致暴露性角膜炎的比例高達40% ～66.4%。暴露性角膜炎具體表現為眼睛畏光、流淚、異物感以及視物模糊，給患者帶來一定程度的痛苦。近年來，為預防全麻手術患者暴露性角膜炎的發生，同仁們對其相關因素及預防措施進行了大量研究，現綜述如下。

1 暴露性角膜炎的相關因素

1.1 眼瞼閉合不全 這是造成暴露性角膜炎的一個最主要的原因。而導致眼瞼閉合不全的因素有:

1.1.1 麻醉藥物肌松劑作用 全麻手術患者術前眼瞼閉合良好，但隨著手術的進行，麻醉程度的加深，肌松藥物作用加強，肌松藥物作用于膽堿能受體致終板去極化或與乙酰膽堿競爭抑制乙酰膽堿受體而干擾神經肌肉興奮傳遞，導致一些患者的眼瞼不能正常的閉合，眼睛失去了正常的保護作用［2］，使角膜完全或部分暴露。因此麻醉藥物是引發眼瞼閉合不全的一個主要原因。

1.1.2 特殊體位能促使角膜暴露現象發生

1.1.2.1 垂頭仰臥位 垂頭仰臥位是甲狀腺等手術及口腔手術常用的體位，因患者較長時間處于頭部后仰姿勢，可促使松弛的瞼裂不能閉合，加上無影燈直接照在頭頸部，強烈的光線及其所散發的熱量易使角膜干燥從而引發暴露性角膜炎［3］。羅得［4］觀察了 82例垂頭仰臥位全麻下行甲狀腺手術患者。所有患者都沒有眼部疾病史，術前請眼科會診后確認無角膜和結膜病變，手術后第2 d發現有33例患者主訴有不同程度的眼部不適癥狀，有干澀、異物感、疼痛、畏光、流淚等。裂隙燈檢查發現有不同程度的瞼裂部位局限性結膜充血、角膜下1/3點狀上皮脫落。

1.1.2.2 俯臥位 神經外科小腦腫瘤、四腦室腫瘤、脊髓腫瘤等全麻手術常取俯臥位，但隨著醫療先進技術發展，操作更加精細，手術時間較長。當患者行俯臥位時額、面、眼角部皮膚受壓，且眼周肌肉松弛，兩眼瞼常不能完全閉合，瞬目動作消失，使眼球長時間暴露在空氣中，最終導致球結膜水腫、渾濁、透明度降低。手術野消毒時，在雙眼沒有保護措施的情況下消毒液很容易流入眼內，灼傷角膜，這更加重球結膜、角膜損傷［5］。

1.2 室內溫濕度的影響 溫濕度對暴露性角膜炎發生也有很大的影響。手術過程中，如果溫度過高或者濕度過低，在眼瞼閉合不全的情況下，就會導致淚液過度蒸發，角膜干燥，從而引發一系列癥狀。

1.3 機械性角膜損傷 手術過程中的一些機械損傷也是導致暴露性角膜炎的一個原因。患者在全麻誘導時通常采用面罩給氧，往往忽略對眼睛檢查，面罩常與眼睛表面甚至角膜直接接觸，容易造成眼睛表面乃至角膜損傷［6］。此外，頭面部手術時，術中無菌治療巾包裹頭部嚴密，手術時間過長，手術操作時產生摩擦使無菌敷料上的纖維屑脫落，致使暴露的角膜損傷，導致角膜表面干燥、上皮脫落，使角膜充血，引發暴露性角膜炎［7］。在手術過程中出現碰傷或擦傷等一系列的機械性損傷，從而引起角膜的損傷，也是導致暴露性角膜炎發生的機械性損傷原因。

1.4 化學性角膜損傷 有一些神經外科手術消毒范圍的特殊性，有時眼部也在消毒范圍內，或患者側臥位時，消毒液有時會順眼角流入眼內，嚴重時會燒傷角膜［8］。

1.5 其他 一些特殊的人群，比如老人或兒童，免疫力比較低下，是發生角膜炎的易感人群，在手術過程中也極易發生暴露性角膜炎［9］。

2 預防措施

2.1 雙眼涂眼膏 為預防暴露性角膜炎的發生，任春燕等［10］研究表明，全麻插管后將適量的金霉素眼膏均勻地涂滿雙眼球前部，再用5 cm×5 cm手術膜巾粘貼于患者雙眼瞼上，可確保雙眼瞼緊閉，能降低術后暴露性角膜炎的發生。紅霉素眼膏也能起到一定的預防作用［11］。

2.2 橡皮膏或膠布粘貼 劉春英［12］將200例全麻患者分成兩組進行了對比觀察，觀察組100例全麻后眼部用橡皮膏條粘住上下眼瞼，使其雙眼閉合;對照組100例眼部未使用橡皮膏粘貼。結果未使用橡皮膏條組暴露性角膜炎發生率為68%;采用橡皮膏條后暴露性角膜炎發生率為2%。認為使用橡皮膏粘貼閉合雙眼保護角膜符合人的生理，方法簡單，效果滿意，取材方便。紅霉素眼膏和蝶形膠布聯合應用可有效地保護患者的眼角膜，減少全麻術后并發癥，比單用其中某一種方法效果更理想［11］。

2.3 溫濕度控制 為解決全麻手術暴露性角膜炎的問題，控制手術室內溫度在22～25℃，濕度在40% ～60%［13］。胡毅平等［14］經過動物實驗和臨床實驗發現使用氧霧化眼罩可以增加眼罩內的濕度和氧濃度，改善眼組織的氧供，從而更有效地保護眼睛。

2.4 醫用膠貼的應用 邰月琴［15］研究表明，在患者麻醉完成后，將3 M透明敷料劃開一分為二，取兩個0.5 cm×4 cm左右薄棉片，與患者眼瞼緣長度相仿，將患者眼瞼閉合，薄棉片蓋在上下瞼緣上，防止透明敷料粘貼睫毛，最后在患者上下眼瞼粘貼劃開的3 M透明敷料。由于3 M透明敷料薄而透明，患者眼球轉動開始麻醉清醒時易發現。且3 M透明敷料粘貼性好、不易脫落，除去透明敷料后不留痕跡。

2.5 醫用水凝膠護眼貼的效果 為探討醫用水凝膠護眼貼預防全麻術后暴露性角膜炎的臨床效果，殷艷等［16］將120例全麻患者隨機分為試驗組和對照組各60例。試驗組術中使用醫用水凝膠護眼貼，對照組術中使用金霉素眼膏聯合無菌薄膜粘貼，術后24 h內訪視，分別觀察比較兩組患者結膜紅腫、黏滯感、異物感、視物模糊等不適癥狀的發生率。結果兩種眼部保護方式術后不適感比較差異有統計學意義(P＜0.05)，對照組術后3例發生結膜水腫，11例有黏滯感，4例有異物感，6例出現視物模糊癥狀。試驗組術后1例患者發生結膜紅腫，2例出現視物模糊癥狀。認為采取醫用水凝膠護眼貼能有效預防全麻術后暴露性角膜炎的發生，具有較好的臨床應用價值。醫用水凝膠護眼貼由醫用高分子材料物理交聯而成，具有保水性;能緊密貼覆于眼的外部，在整個手術過程中既對眼部起到物理隔離、遮蓋的作用，又可使眼部處于相對密閉潮濕的環境，具有濕潤眼角膜，預防暴露性角膜炎的功效;護眼貼操作簡便，持續時間長6～12 h，安全無毒、無皮膚刺激，不粘皮膚和毛發，隨揭隨貼，無殘留。因此，醫用水凝膠護眼貼為全麻手術患者的眼科護理提供了一種方便、安全、有效的解決方案。

總之，眼瞼閉合不全是造成暴露性角膜炎的根本原因，消除了這個原因，機械性、化學性損傷以及室內溫濕度等對角膜的影響都可以減輕甚至避免。因此手術過程中做好對眼睛的防護是避免暴露性角膜炎的關鍵。雙眼涂眼膏加膠布粘貼或醫用膠貼的應用均能取得一定的效果，醫用水凝膠護眼貼更有一定的優勢，同時護理方面要加強責任心，使全麻術后眼部并發癥發生率降到最低程度。

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