臨床路徑在急性心肌梗死介入治療中的研究進(jìn)展

方儲(chǔ)馨 曹教育 方 妍

急性心肌梗死(AMI)是冠心病的重要類型，具有致殘率高、病死率高的特點(diǎn)。及時(shí)再灌注、溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架成形術(shù)(PCI)是治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的首要治療策略［1］。有循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，AMI病人從癥狀出現(xiàn)到再灌注時(shí)間是決定病人預(yù)后的重要因素，規(guī)范化治療及有效縮短救治時(shí)間與病人生命密切相關(guān)［1］。本文就臨床路徑在STEMI病人急診介入中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 STEMI介入治療現(xiàn)狀

PCI作為AMI的一線治療策略已被廣泛接受［2］。流行病學(xué)調(diào)查顯示［3］，再灌注治療已成為治療心肌梗死和降低病死率的重要手段，但遺憾的是，并非所有的AMI病人均由此獲益，主要原因是就醫(yī)延遲的存在。AMI病人從出現(xiàn)癥狀到開(kāi)始治療的整個(gè)過(guò)程所用的時(shí)間稱為AMI病人就醫(yī)延遲，它包括院前延遲和院內(nèi)延遲［4］。

2 AMI病人延遲治療的原因

2.1 院前延遲 一項(xiàng)回顧性研究顯示［5］，決策時(shí)間與病人、家屬發(fā)病當(dāng)時(shí)所處的社會(huì)因素和心理因素及救護(hù)車反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。急救醫(yī)療服務(wù)(EMS)可快速及時(shí)地為病人提供救助和轉(zhuǎn)運(yùn)，而研究顯示［6］，僅有30.8%病人選擇使用 EMS，其次，年齡大、女性、有糖尿病病史、有心絞痛病史、夜間發(fā)病者急診延遲時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組。交通、經(jīng)濟(jì)情況也是其就診延遲的相關(guān)因素［7］。

2.2 院內(nèi)延遲 盡管關(guān)于STEMI的治療指南明確指出［2］，門(mén)診(DTN)時(shí)間應(yīng)控制在30 min以內(nèi)，門(mén)－首次球囊擴(kuò)張(DTB)時(shí)間在90 min以內(nèi)，然而，即使對(duì)再灌注沒(méi)有任何禁忌證的情況下，延遲情況仍普遍存在。對(duì)于院前延遲，現(xiàn)可采取的可行性手段較有限，而院內(nèi)延遲雖僅占總延遲時(shí)間的25%左右，但由于院內(nèi)救助時(shí)間在極大程度上受醫(yī)療環(huán)境的主客觀因素的控制，因此成為縮短整個(gè)救治延遲的關(guān)鍵［8］。各大醫(yī)院普遍開(kāi)展的AMI綠色通道增加了其救治的時(shí)效性，夏經(jīng)鋼等［9］通過(guò)對(duì)136例STEMI就診時(shí)間分析顯示，急診醫(yī)師和心血管醫(yī)師對(duì)少數(shù)病人的漏診以及現(xiàn)代人對(duì)急性心肌梗死的特點(diǎn)和治療方法認(rèn)識(shí)程度不足是影響再灌注時(shí)間的重要因素。研究表明［10］，病房護(hù)士到急診科參與綠色通道可縮短救治時(shí)間，綠色通道的開(kāi)通可有效縮短DTB時(shí)間，縮短院內(nèi)延遲的時(shí)間，但急救綠色通道尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化、具體化的程序。有報(bào)道［10］，臨床路徑(CNP)可規(guī)范STEMI的治療護(hù)理，有效縮短DTB時(shí)間，減少住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

3 AMI的CNP的概念及施行意義

AMI急救護(hù)理路徑［10］是在臨床護(hù)理路徑的基礎(chǔ)上，針對(duì)急診科和AMI病人的特點(diǎn)，在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)采取規(guī)范的急救護(hù)理措施，達(dá)到一定急救護(hù)理目標(biāo)，目的是盡可能縮短AMI病人在急診科的治療護(hù)理時(shí)間，從而縮短冠脈開(kāi)通時(shí)間。近年來(lái)CNP在外科、骨科和腫瘤科相關(guān)研究較多［11－13］。綠色通道通過(guò)各單元之間的無(wú)縫連接，避免掛號(hào)、等待醫(yī)囑、等待繳納費(fèi)用等所造成的時(shí)間浪費(fèi)，而CNP使AMI護(hù)理管理更規(guī)范化，進(jìn)一步確保綠色通道的暢通無(wú)阻，使搶救和檢查及術(shù)前準(zhǔn)備所需時(shí)間縮短。同時(shí)，急救護(hù)理路徑使急診護(hù)士有預(yù)見(jiàn)性地按標(biāo)準(zhǔn)程序主動(dòng)地沿著路徑內(nèi)容進(jìn)行工作，從而避免了護(hù)理工作僅遵醫(yī)囑處置的被動(dòng)性。對(duì)于AMI病人來(lái)說(shuō)，爭(zhēng)取有效的治療時(shí)機(jī)就是挽救了病人的生命。

4 CNP在AMI病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀

4.1 縮短了DTB，保障了綠色通道暢通 陳湘玉等［13］對(duì)245例STEMI行PCI的病人研究顯示，護(hù)理路徑綠色通道組縮短了DTB時(shí)間，保障了AMI病人再灌注的時(shí)間，提高了綠色通道的時(shí)效性。宋莉等［8］針對(duì)北京市19家醫(yī)院的急診科于發(fā)病后12 h內(nèi)接受直接PCI的481例STEMI病人不同CNP進(jìn)行分析結(jié)果顯示，急診室直接進(jìn)入導(dǎo)管室而繞過(guò)心內(nèi)科病房或CCU的CNP可顯著縮短DTB，增加了90 min目標(biāo)時(shí)間內(nèi)完成球囊擴(kuò)張的比例。

4.2 降低心梗病人復(fù)發(fā)率 沈紅等［14］關(guān)于AMI規(guī)范化CNP的研究顯示，開(kāi)展規(guī)范化護(hù)理路徑可縮短進(jìn)－出急診時(shí)間和急診－球囊擴(kuò)張時(shí)間，使心肌梗死的復(fù)發(fā)率由22.14%降至8.62%，院內(nèi)再次 PCI率由27.14%降至13.79%，使 AMI病人得到有效救治。

4.3 降低醫(yī)療費(fèi)用和資源，優(yōu)化護(hù)理流程 路徑的制定優(yōu)化了醫(yī)療護(hù)理過(guò)程，減少了不必要的檢查及用藥，在尊重病人權(quán)利的同時(shí)，增加了病人的依從性，保障了健康教育的有效性和全面性［15］，在單病種限價(jià)方面發(fā)揮了重大作用。

4.4 體現(xiàn)了預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，強(qiáng)調(diào)了時(shí)間、項(xiàng)目管理的有效性STEMI一旦確診，從詢問(wèn)時(shí)間上預(yù)測(cè)可否行PCI治療，在建立靜脈通道時(shí)直接選擇左上肢靜脈通路，減少了術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間。同時(shí)，護(hù)士清楚知道病人整個(gè)治療方案及具體執(zhí)行時(shí)間。通過(guò)宣教，病人了解到住院期間將得到何種照顧，可主動(dòng)積極地配合治療護(hù)理，減輕病人焦慮及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了護(hù)理工作滿意度［16］。同時(shí)，路徑提前設(shè)置了預(yù)防變異發(fā)生的內(nèi)容，使執(zhí)行路徑的醫(yī)護(hù)人員有所警覺(jué)，在執(zhí)行中采用連續(xù)性過(guò)程管理，既保證了路徑按計(jì)劃完成，又可防止發(fā)生變異。同時(shí)，不會(huì)因醫(yī)護(hù)人員的工作變動(dòng)影響CNP的進(jìn)行，有利于其很好地指導(dǎo)低年資護(hù)士工作。

5 應(yīng)用CNP的保障

目前，大多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有統(tǒng)一的單病種臨床路徑及電子表格，CNP在院內(nèi)的應(yīng)用較為普遍，院前急救尚未形成統(tǒng)一化管理。

5.1 將STEMI病人的CNP延伸至院前急救 建立城市或社區(qū)急性心肌梗死的綠色通道，120救護(hù)車上配備心電圖機(jī)、簡(jiǎn)單的酶學(xué)分析儀，一旦診斷STEMI，立即開(kāi)始初始性治療，并現(xiàn)場(chǎng)決定接受何種再灌注治療方式(溶栓或是直接PCI)，直接把病人送到有條件的醫(yī)院，而不是臨近醫(yī)院。送院途中與導(dǎo)管室聯(lián)系，做好準(zhǔn)備，直接送病人到導(dǎo)管室，不需要經(jīng)過(guò)急診室和監(jiān)護(hù)室。對(duì)發(fā)病3 h以上的病人或預(yù)期90 min內(nèi)不能行手術(shù)的病人，可先行溶栓治療，隨后手術(shù)，或邊溶栓、邊等待手術(shù)。

5.2 細(xì)化路徑，流程再造，加強(qiáng)培訓(xùn)［16］加強(qiáng)院前急救與院內(nèi)急救的有效銜接，包括病歷資料的交接、網(wǎng)絡(luò)傳遞的銜接，技術(shù)的銜接。通過(guò)對(duì)資料的分析，找出存在變異的環(huán)節(jié)，優(yōu)化路徑。注重院前及院內(nèi)人員準(zhǔn)入及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。

6 展望

綠色通道有效縮短了STEMI病人的再灌注治療時(shí)間，現(xiàn)各大醫(yī)院均已開(kāi)展，CNP對(duì)其規(guī)范化治療、控制費(fèi)用及指導(dǎo)新護(hù)士工作方面意義重大。規(guī)范化培訓(xùn)，改善環(huán)節(jié)管理，使醫(yī)護(hù)人員抓住短暫的搶救時(shí)機(jī)，促進(jìn)醫(yī)患和諧互信關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，為病人減輕負(fù)擔(dān)。CNP在STEMI病人介入治療中能有效縮短再灌注時(shí)間，降低病人的復(fù)發(fā)率，減少住院時(shí)間及住院費(fèi)用，進(jìn)一步促進(jìn)了綠色通道的暢通。由于CNP針對(duì)單病種，即病人病情復(fù)雜程度較低，對(duì)AMI合并嚴(yán)重并發(fā)癥的病人如何有效使用CNP，防止變異發(fā)生，仍是以后研究的重要工作。

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