PICC導管尖端位置與其并發癥關系的探討

高 玲

高玲:女，本科，副主任護師，護士長

PICC導管是指經貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈、下肢隱靜脈(新生兒)等外周靜脈穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處的中心靜脈導管［1］。因其留置時間長，能夠安全地輸注刺激性藥，保護患者血管，減輕患者痛苦，可由護士操作等優點已被廣泛應用。但作為一種侵襲性操作及導管在血管內的異物特性，PICC在臨床應用中不可避免地發生各種并發癥，而導管到達部位不同也可引起相應的并發癥。本文收集整理了2009年1月～2011年12月置入PICC 208例患者的數據，對導管尖端位置與其并發癥的關系進行觀察總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 PICC置管患者208例，男142例，女66例。年齡42～83歲，平均年齡59.2歲。肺癌48例，乳腺癌32例，胃癌31例，腦梗死26例，矽肺16例，肝癌13例，血液病13例，食管癌12例，結腸癌11例，胰腺癌6例。患者均需要化療或長期補液。

1.2 方法

1.2.1 材料 選用美國BD公司PICC導管(5 Fr或4 Fr)，克萊夫接頭。固定材料均用3 M公司生產的10 cm×12 cm的無菌貼膜覆蓋。

1.2.2 置管方法 患者取平臥位，外展手臂90°，穿刺點沿靜脈走向至鎖骨頭下緣距離(右側加4 cm或左側加7 cm)為置管長度［2］。患者均測量2次，取其平均值。建立無菌區，消毒皮膚，肝素鹽水預沖并修剪導管。實施穿刺，當導管送至15～20 cm時，囑患者向穿刺側轉頭并將下頜貼肩，導管到達預定長度時，撤出外鞘、導絲，沖管并正壓封管，紗布覆蓋穿刺點上方，體外導管呈“S”型或用3 M貼膜固定。行胸部X線攝片確定導管位置。

1.2.3 導管尖端位置的確定 PICC導管是指由外周靜脈經皮穿刺末端位于中心靜脈的導管，故PICC導管末端應位于上腔靜脈的中下1/3、上腔靜脈與右心房交匯處上3～4 cm，不能進入右心房或右心室［3］。于躍等［4］認為導管末端的最適位置應在上腔靜脈和右心房交界處。經食管超聲確定上腔靜脈和右心房交界的位置在胸片上的投影是第6～7胸椎水平［3］。

1.2.4 評價方法 拍攝胸部X線片確定導管尖端位置。導管尖端到達第6胸椎間隙水平為最適置管深度;導管尖端位置在鎖骨靜脈或腋靜脈為異位;超過第6胸椎間隙水平為置入過深。觀察并發癥發生情況。

2 結果

208例患者中發生并發癥48例，其中靜脈炎24例，導管堵塞15例，血栓形成5例，心悸不適4例。導管尖端位于鎖骨下靜脈或腋靜脈時，發生靜脈炎13例，占6.25%，導管堵塞9例，占4.33%;血栓形成3例，占1.44%。

3 討論

PICC置管過程中很容易出現導管末端位置不當。袁玲等［5］的研究表明，置管長度過短、未到上腔靜脈容易發生化學性靜脈炎;置管長度過深，甚至可能插入右心房，引起患者胸悶、心悸，甚至心律失常。劉聿秀［6］研究發現，若PICC末端異位于腋靜脈、鎖骨下靜脈或無名靜脈，50%確診有靜脈血栓。因此，PICC導管末端位置正確與否對患者的生命安全及治療都有著非常重要的作用。

3.1 靜脈炎與PICC導管尖端位置的關系 有研究表明［2］，導管尖端位于非中心靜脈時，靜脈炎的發生率增高，而且從置管到發生并發癥的平均時間較短。主要是由于導管尖端對血管內皮是一個異物刺激，長期的異物刺激會使局部血小板聚集，并釋放前列腺素E1，E2，靜脈壁通透性增加，白細胞浸潤并產生炎癥反應，導致靜脈炎發生。同時，由于靜脈管腔直徑小，直接導致了血流量的減少，引起湍流，延長了藥液與內膜的接觸時間，增加了內皮損傷的危險。而在輸注高濃度藥物時，導致血漿滲透壓改變，血管內皮細胞因脫水而變得粗糙，血細胞易聚集成血栓及藥物刺激局部靜脈，使靜脈痙攣收縮變硬，導致局部組織的缺血、缺氧、壞死，形成機械性靜脈炎。再者，由于置管困難，反復多次送管，加重血管內膜損傷，易發生靜脈炎。本組PICC導管尖端位置不當發生靜脈炎13例，主要原因為護士操作不熟練，反復穿刺、牽拉造成血管內膜的損傷;導管固定不妥、肢體不當的活動，導致導管在穿刺點內外來回進出，造成對穿刺點的刺激及導管在血管內反復滑行，增加了導管與血管的機械性摩擦，引起機械性靜脈炎。另外，患者年老體弱，低蛋白或有水腫也是重要的因素之一。本組24例靜脈炎經處理后均痊愈，繼續使用。

3.2 導管堵塞與PICC導管尖端位置的關系 PICC作為非自體組織的一種異物，前端同時會聚集血小板、白細胞及炎癥介質等化學物質，隨著留置時間延長，血栓逐漸形成，堵塞導管［7］。特別是導管尖端置于鎖骨下靜脈或腋靜脈，導管尖端對血管壁上皮細胞造成機械性損傷，引起局部血管反應性炎癥，使血管內口周圍血栓形成而導致管腔堵塞。同時沖管、封管方法不正確、不到位，輸注高黏度、大分子藥物未及時徹底沖管，用力咳嗽、排便，穿刺側肢體劇烈活動等使上腔靜脈壓力增高致血液反流，都易導致導管堵塞。本組15例導管堵塞患者中，導管異位9例，導管置于最適位置與過深位置分別為4例和2例。經溶栓處理，12例再通，3例失敗拔除導管。

3.3 血栓形成與PICC導管尖端位置的關系 血管損傷被認為是導管相關性血栓形成的始動因素，穿刺置管時或導管尖端的異位均可引發血管損傷。當導管位于中心靜脈時，導管與中心靜脈管壁平行，輸注的液體可以被很快地稀釋，且避免了和血管壁的接觸，減少了血管內膜的損傷。相反，當導管位于非中心靜脈時，則加重內皮損傷的危險，尤其輸注刺激性藥物及黏稠藥物時血小板在內皮損傷部位大量聚集形成血栓。患者行PICC后，置管側上肢隨意性地自主活動受限制，使其血液流動緩慢，致血液淤滯。某些材料的導管，如聚氯乙烯、聚乙烯比聚氨酯、硅樹脂導管發生血栓的危險性高。本組血栓形成5例，其中導管異位3例，導管置于最適位置與過深位置各1例，均再通使用。

3.4 PICC導管尖端位置與其他并發癥的關系 如PICC導管置入過深，易發生導管移位進入右心房而出現胸悶、心悸，甚至心律失常，多由于患者年老、意識不清、躁動、肢體活動幅度過大、導管固定不牢所致。隨著患者身體的活動，PICC導管末端的位置不斷輕微地發生著變化，隨著手臂屈伸，肌肉帶動導管易向體內移動至右心房。彎曲和內收肘部可以使導管末端向上腔靜脈、心房端進入更深。本組PICC尖端進入右心房的4例患者中，3例為老年躁動患者，1例系導管外留部分過多、固定不牢所致，均在X線動態數字機下調整至最適位置。

4 小結

經過臨床實踐證明，PICC導管尖端所在位置與并發癥的發生明顯相關，適宜的導管尖端位置可以明顯延長導管留置時間。因此，護士必須具有豐富的理論知識及熟練的PICC穿刺置管技術，使導管尖端置于最佳位置，并做好導管的維護及患者的健康教育，減少并發癥的發生，保障輸液治療的順利完成，保證患者的安全。

［1］王建榮主編.輸液治療護理實踐指南與實施細則［M］.北京:人民軍醫出版社，2009:97.

［2］田 宏，王盛菊，熊恒玉.外周中心靜脈置管長度探討［J］.實用醫院臨床雜志，2009，6(1):102 －104.

［3］史蘇霞，周 立，岳立萍.PICC導管尖端位置對病人影響的研究進展［J］.護理研究，2009，23(2):479 －481.

［4］于 躍，郝 強.經外周靜脈置入中心靜脈導管末端定位的研究進展［J］.第二軍醫大學學報，2008，29(10):1244 －1247.

［5］袁 玲，葉惠華，葉明枝，等.腫瘤患者PICC插管未到位所致并發癥［J］.護士進修雜志，2004，19(2):178 －179.

［6］劉聿秀，高玉芳.相關上肢靜脈血栓的研究進展［J］.護理學報，2010，17(5A):14 －17.

［7］呂彥鋒，王 瑜.PICC置管常見并發癥的原因分析及預防［J］.河北醫藥，2007，29(1):87 －88.