骨盆腫瘤切除人工半骨盆置換術圍手術期護理

王晶瑩 解哲 武建忠

骨盆腫瘤的切除因其體積大、解剖復雜、毗鄰器官較多而成為一項難度極高的手術，尤其累及髖臼周圍的腫瘤因其功能重建的復雜性而顯得尤為困難，近年來，人工半骨盆假體的發明與應用［1］，為骨盆腫瘤患者提供了新的、更接近生理要求的保肢及功能重建方式，本文將我科7例接受人工半骨盆置換術的患者圍手術期的護理經驗總結報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 我科2008年7月至2011年5月實施骨盆腫瘤切除人工半骨盆置換術患者7例，其中男4例，女3例;年齡17～53歲，平均年齡34歲。其中尤文氏肉瘤2例，軟骨肉瘤2例，骨肉瘤1例，骨髓瘤1例，滑膜肉瘤1例。手術切除范圍參照Enneking分型系統［2］，Ⅱ型4例，Ⅰ型累及髖臼周圍3例。

1．2 方法及結果 均手術治療。術后獲得7～41個月隨訪，無瘤生存3例，帶瘤生存(肺部轉移)3例，因腫瘤轉移死亡1例。存活的6例患者借鑒Hassis髖關節功能評分［3］，可棄拐行走4例，僅有輕度跛行，評分均超過77分，可扶單拐行走2例，出現關節脫位1例，但仍可扶單拐行走，評分均在55分以上。

2 護理體會

2．1 術前護理

2．1．1 心理護理:護理人員應與主管醫生充分溝通，了解患者病情、治療計劃及其工作、生活、教育背景對我們與患者的順利交流意義重大，惡性腫瘤患者術前依據針吸活檢的病理結果需要接受放、化療，而這些治療在減輕患者癥狀的基礎上不可避免的帶來惡心、嘔吐、脫發等不良反應，幫助患者改變飲食習慣，建立少量多餐、清淡易消化的飲食方式，告知患者放化療結束后新發還會再生等，都可以增強患者的信心并消除焦慮。Mitchell［4］提供的應對焦慮的方式包括:積極主動的交談，用通俗易懂的語言提供各種檢查治療的相關信息，包括目的、大體過程、安全性、醫生的技術實力和必要的成功案例的講解;告訴患者緊張焦慮時候的應對策略，并適時給予關懷、體貼與支持;通過鼓勵與肯定建立正反饋機制，幫助患者樹立戰勝病魔的信心。

2．1．2 腫瘤供血動脈栓塞的護理:腫瘤供血動脈的術前栓塞可以明顯減少術中出血，減小腫瘤體積，有利于腫瘤的完整切除［5］，本組7例患者術前均接受了栓塞治療。一般安排在術前1 d的上午進行，提前告知患者具體的操作時間、地點及目的，因操作后患者需臥床制動，應提前指導患者床上練習排便，告知患者操作前12 h禁食、水，做碘過敏試驗并將結果及時通知醫生，于當日晨進行雙髖部、雙側腹股溝區及會陰區備皮并建立好液路，遵醫囑準備藥品(杜冷丁2支)，陪同患者一同入室。操作結束后患者穿刺部位需彈力繃帶加壓包扎并用沙袋壓迫止血不少于6 h，指導患者髖部制動，避免沙袋及彈力繃帶脫落，注意觀察下肢皮溫、血運、感覺變化及穿刺點出血情況，遵醫囑補液以促進造影劑排泄。

2．1．3 術前準備:如果患者在手術前能夠得到完善的健康照護，可以提高患者的手術耐受力［6］。術前準備工作:①告知患者手術時間及禁食水等常規注意事項，備血3 000～5 000 ml，術前晚及術日晨清潔灌腸并于術日晨留置導尿管;②術前告知患者術后可能出現的并發癥、發生機制、危險性及預防策略，以便術后能取得患者更好的配合，包括:A指導患者練習深呼吸及有效咳嗽以預防肺部感染;B指導患者定時翻身，預防壓瘡，并注意腿間夾墊、保持患肢外展中立位以預防人工關節脫位;C指導患者術后逐步恢復飲食，注意調整飲食結構預防便秘;D指導患者練習床上排便;E指導患者練習下肢肌肉的等長及等張收縮，以促進功能恢復并預防深靜脈血栓;③術晨再次用肥皂水清潔術區皮膚并用無菌手術單包裹;④遵醫囑應用阿托品、苯巴比妥肌內注射并應用抗生素靜脈點滴預防感染，因手術時間多3 h以上且術中出血多大于1 500 ml，故應準備好第二劑抗生素以備術中追加用;⑤與手術室護士共同核對患者身份、所患疾病、手術部位及方式。

2．2 術后護理

2．2．1 生命體征監測:人工半骨盆置換手術創傷大、失血多，風險高，因此術后需密切監測生命體征，給予Ⅰ級護理及持續心電監護直至病情穩定，遵醫囑復查血常規、血凝及生化指標，結果回報及時通知醫生進行相應處理。我院已實施了病房無陪護制度，責任護士須與生活護士一起密切關注患者的病情變化，及時發現問題并及時解決。

2．2．2 體位護理:患者術后需去枕平臥6～8 h，此后可枕低枕，定時翻身成健側臥位(避免向術側翻身)，患肢穿防旋鞋，始終保持外展30°，足中立位，兩腿間置三角枕防止患肢內收、內旋。24 h后可調節病床使患者成半臥位，但應注意避免時間過久影響患肢靜脈回流出現水腫。

2．2．3 導管相關護理:患者手術風險高，麻醉醫師術前均進行中心靜脈置管，術后因患者病情尚不穩定常帶管回病房，因此需加強置管換藥，病情穩定后及時與醫生溝通盡早拔除引流管以預防感染及血栓等并發癥;術后加強會陰護理并定時關閉尿管以促進膀胱功能恢復，盡早拔除尿管;患者手術切口常規置負壓引流管2根，術后應妥善固定，防止脫落，保持負壓狀態及管道通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性狀及引流量，出現異常及時通知醫生，負壓引流管一般于術后48 h內且最后8 h引流量小于50 ml時拔除，最長留置不超過72 h。

2．2．4 飲食護理:骨盆手術對患者腸道刺激大，加之麻醉的影響，術后易出現腹脹、便秘等癥狀，因此術后飲食應從流食開始，尤其術后早期，如患者進食差，可酌情應用靜脈營養支持治療，如無其他系統疾病的禁忌，患者應逐漸過渡至高熱量、高蛋白質飲食，但應注意少食多餐，肛門排氣后逐漸增加食量，逐步過渡，并注意補充植物纖維素以利排便。病房無陪護制度要求責任護士、生活護士根據患者的年齡、病情、身體狀況及口味等因素，定制營養套餐，專人定時配送，由生活護士協助患者進食。

2．2．5 患肢及切口情況的觀察:患者術前進行動脈栓塞，雖在24 h后可以逐漸再通［7］，但勢必會使局部皮膚的血供受到一定程度的影響，而且部分患者術前曾接受放療，加之手術損傷大，血運破壞多，因此切口愈合相對困難，術后需密切觀察切口滲出及周圍血運情況，一般術后14 d拆線;手術操作緊鄰下肢重要神經血管，損傷風險大，術后需密切觀察患肢血運情況，觸摸足背動脈及脛后動脈搏動并觀察末梢紅-白反應，麻醉作用退去后觀察患肢皮膚感覺及足趾活動情況。

2．2．6 并發癥護理:①患者“Y”形切口交角處易發生皮膚壞死，繼發感染，因此術前1 h需預防性應用抗生素，且需術中追加1次，術畢縫合前應用稀釋碘伏浸泡術野5 min并用脈沖槍徹底沖洗，術后靜脈應用抗生素3～5 d，復查血常規正常后可停藥。7例患者中1例出現表皮壞死，結痂脫落后創面約(3×2)cm2，術后5 d停用抗生素，清理壞死組織并加強換藥，術后4周愈合;②按照術前指導(如前述)進行護理預防肺部感染、壓瘡、關節脫位、便秘及深靜脈血栓等并發癥，需同時結合藥物及物理治療:A應用氨溴索靜脈點滴并霧化吸入以利痰液排出;B骨突部位預防性應用壓瘡貼;C口服潤腸通便藥物如四磨湯(避免應用瀉藥);D術前12 h、術后12 h及術后7～10 d應用低分子肝素皮下注射，并結合下肢氣壓泵治療預防深靜脈血栓。

2．2．7 術后綜合治療的護理:切口完全愈合后患者仍需繼續接受放、化療以預防腫瘤復發、轉移，因此需要加強與患者的溝通，告知其進一步治療的意義，與家屬一起鼓勵患者樹立信心，堅持按療程治療。

2．2．8 功能鍛煉:與髖關節置換不同，半骨盆置換下肢帶肌及大腿肌起點被切除，肢體功能影響大，恢復緩慢，因此功能鍛煉應相對保守且要循序漸進。術后3周軟組織堅強愈合后可在助行器協助下下地活動并逐漸過渡至扶雙拐，但應避免患肢完全負重，需護理人員全程陪同預防跌倒及人工關節脫位。本組1例患者術后因坐過軟沙發髖關節過度屈曲導致關節脫位，因該關節股骨頭為超半徑設計(股骨頭假體外徑超過髖臼假體內徑)，復位困難，經手法復位失敗。4例患者術后6周可棄雙拐行走。

1 徐萬鵬，朱偉，王保倉，等．用特制人工骨盆重建髖臼周圍腫瘤切除術后的骨缺損．中國骨腫瘤骨病，2004，8:197-199．

2 Enneking WF，Dunham WK．Resection and reconstruction for primary neoplasms involving the innominate bone．J Bone Joint Surg Am，1978，60:731-746．

3 Harris WH．Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty．The Jounery of Bone ＆ Joint surg(Am)，1969，51:737-757．

4 Mitchell M．Nursing intervention for preoperative anxiety．Nursing Standard，2000，14:40-43．

5 Rha SY，Chung HC，Gong SJ，et al．Combined pre-operative chemotherapy with intra-arterial cisplatin and continuous intravenous adriamycin for high grade osteosarcoma．Oncol Rep，1999，6:631-637．

6 Carol L．Minimizing perioperative anxiety with alternative caring healing therapies．Association of Operating Room Nurse Journal，2000，72:838-842．

7 Gellad FE，Sadato N，Numufnchi Y，et al．Vascular metastatic lesions of the spine:preoperative embolization．Radiology，1990，176:683．