陰莖癌行髂腹股溝淋巴清掃術后淋巴漏的預防與護理

顧曉鋒

(復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032)

陰莖癌是一種少見的惡性疾病，占男性癌癥的10% ～20%，其患病率為0.1/10萬 ～7.9/10萬。歐洲的患病率為0.1/10萬 ～0.9/10萬，美國為0.7/10萬～0.9/10萬［1］。隨著生活水平的提高及衛生狀況的改善，我國陰莖癌患病率逐年下降，但在一些衛生條件較差的地區，陰莖癌的發病率仍很高［2］。髂腹股溝淋巴結清掃術是陰莖癌的一種重要治療手段，但該手術易發生各種并發癥，包括皮瓣壞死、傷口裂開、淋巴漏及下肢水腫等，其中，淋巴漏是一種重要的并發癥，發生率約為30%［3］。對于術后發生淋巴漏的患者而言，過早拔除引流管會引起淋巴囊腫、皮瓣愈合不良及更為嚴重的下肢水腫，而延長引流管放置時間則不僅會增加感染的機會，同時也延長患者住院時間，增加患者經濟負擔。同時有文獻報道，肥胖、吸煙和糖尿病是影響淋巴漏愈合的主要因素［4］。因此，做好陰莖癌患者在髂腹股溝淋巴結清掃術后淋巴漏的圍手術期的護理，可以減少淋巴漏及其相關并發癥的發生。

1 臨床資料

1.1 對象 2008年1月—2010年12月在我院行髂腹股溝淋巴清掃術的陰莖癌患者56例(共111個腹股溝手術區)。患者的中位年齡為51歲(20～79歲)，其中，術前行新輔助放療2例，行新輔助化療10例;吸煙者17例，酗酒者2例;糖尿病患者4例。16例患者的體質指數(BMI)超過25。

1.2 淋巴漏的診斷標準 髂腹股溝淋巴結清掃術后第3 d起，引流液連續3 d大于50 mL(或者連續2 d大于100 mL)即可認為是淋巴漏［4］。

1.3 手術方法 于大腿前部正中腹股溝區行20 cm左右的豎型切口，并向兩側分離皮瓣，保留淺筋膜上方的皮下組織，同時清掃腹股溝淺、深組淋巴結，并去除闊筋膜及大隱靜脈。清掃范圍以腹股溝上2 cm為上界，長收肌為內界，縫匠肌為外界及股三角尖端為下界。術后至少放置1根多孔硅膠引流管，開始先給予持續負壓吸引引流，后改為負壓球吸引引流直至拔出引流管。

2 結果

56例患者中，術后引流管的放置中位時間為13 d(4～51 d)，而術后共有51個腹股溝手術區發生淋巴漏，發生率為45.95%，但最終無1個腹股溝手術區在充分引流前提下拔除引流管后出現淋巴液聚集而繼發淋巴囊腫。傷口感染及皮瓣壞死的發生率分別為4.50%及9.90%。患者的平均住院天數為19 d(9～55 d)。

3 護理措施

3.1 術前干預 對入院后將要行髂腹股溝清掃術的患者給予綜合評估，勸其戒煙、戒酒，對那些煙或酒成癮的患者，從源頭上不許家屬帶進病房，不許私自去買，發現沒收。可以讓患者喝點茶，看看書，聽喜歡的廣播，看感興趣的電視節目，轉移他們的注意力。按照醫囑做好血糖的監控和胰島素的注射，使血糖控制在可控范圍內。還要督促患者做好飲食的控制，準時吃藥。對于那些BMI超高的患者，使其控制飲食，積極鍛煉身體，也許鍛煉的時間有限，但可以培養患者鍛煉的習慣。做好患者的心里安撫工作，告知手術方式，提醒患者淋巴漏是清掃手術的常見并發癥，讓其有所心里準備，同時講明淋巴漏的相應處理方法，使其安心。

3.2 術后護理

3.2.1 保持有效吸引 術后保持引流管通暢最重要的，避免更為嚴重的淋巴水腫，為了保證皮瓣與肌肉緊密貼合，術后即刻必須采取有效的負壓吸引，壓力持續有8～12 kPa［5］;并根據引流情況更換吸引設備，以避免皮下積液的形成。我科采用低負壓墻式吸引器接引流瓶固定于床旁，定時擠壓引流管，保持引流瓶持續處于低負壓狀態。有效的引流使滲出液及時流入引流袋，并使腹股溝皮瓣與腹股溝肌肉層緊密貼附。傾倒引流液時，用止血鉗夾緊引流管，避免空氣進入，發現血塊時及時清除，以免堵住引流管。避免重物壓迫，避免翻身和活動引流管受到壓迫。床旁妥善固定引流管以防止其脫落，同時給予引流管足夠的長度以便翻身及下床活動。及時準確記錄引流液的顏色、量及性狀。一般墻式吸引器吸引5－7 d后予更換1次性負壓吸引器，繼續負壓吸引器吸引直至淋巴液連續2 d少于50 mL時拔除引流管［4］。因為此時皮瓣基本愈合且淋巴管側支循環建立。在此過程中，如發現引流不暢，及時通知醫師，給予相應的處理，以免延誤治療。經常詢問患者傷口局部的感覺，有無腫脹。按壓傷口周圍皮膚是否有波動、局部皮膚發紅、發燙情況，同時保持引流管的相對干凈，避免感染。囑患者術后7 d內絕對臥床休息，避免活動引起的引流增多。

3.2.2 有效壓迫 為了防止淋巴漏的發生，術后即刻給予1 kg重的沙袋分別于雙側腹股溝傷口處壓迫，持續48 h，防止死腔的形成。同時讓患者保持平臥位，這樣保證沙袋的有效壓迫。按壓期間，每小時巡視病房1次，詢問患者壓迫部位的感覺情況，嚴密觀察壓迫部位的皮膚血供情況，嚴密監測患者雙下肢溫、濕度及足背動脈搏動情況。為促進下肢血液、淋巴的回流，并減少切口的張力，可采用雙下肢取屈膝外展位，腘窩處墊一軟枕，并抬高下肢30°，同時，上半身半臥位，也有利于皮瓣愈合，有利于引流。指導患者做腳腕的伸、屈、內旋和外旋活動，腳趾的各種活動，促進血液循環［6］。

3.2.3 密切觀察傷口滲出情況觀察傷口滲出情況，保持傷口敷料清潔、干燥、固定，觀察傷口敷料有無滲血、滲液，若敷料被浸濕或脫落要及時更換。在引流管引流通暢的情況下，傷口切開處滲出較為少見，但一旦滲出，往往提示有引流管引流不暢而造成皮下術區淋巴液聚集的可能，這時需通知醫師查看傷口及引流管引流情況。在本組研究中，共有9個腹股溝術區發生傷口較為嚴重的滲出，發生時間集中在手術10 d以后，并且這9個術區都達到了淋巴漏的診斷標準。

3.2.4 飲食的護理 淋巴漏容易導致水、電解質和蛋白質的丟失，加劇術后電解質紊亂、低蛋白血癥及營養不良，從而影響傷口的愈合甚至導致傷口感染。術后即刻禁食，直至肛門排氣后改為半流質飲食，以高蛋白、高熱量食物為主，忌辛辣、刺激性強的食物。10 d后改為普食，以避免便秘的發生，膳食仍以高蛋白、高熱量、易消化的食物為主。

3.2.5 皮膚的護理 由于腹股溝清掃術后的患者臥床時間較長，開始時又有沙袋加壓，所以皮膚問題顯得尤為重要。沙袋加壓期間給予翻身墊，每次翻身的角度45°，2 h翻身1次，夜間減少為4 h 1次。骶尾部墊干燥的小毛巾，潮濕后及時更換。撤除沙袋后，患者可以自主翻身，翻身時動作輕、柔。尤其是護士在交接班時做到嚴密觀察皮膚情況。

4 小結

淋巴漏的發生是多方面的，由此引起的置管時間延長，會增加感染的幾率，這勢必會影響患者的康復，而過早的拔出引流管又會引起淋巴囊腫、下肢水腫等更嚴重的并發癥。所以當患者確定行髂腹股溝淋巴清掃術時，護士就要根據患者自身的特征給予一定的健康指導，術后保持引流的通暢，及時觀察引流液，正確統計引流量，及時告知醫師淋巴漏的發生情況，并采取綜合的護理措施。淋巴漏的發生有時在所難免，但是通過我們的護理可以減輕患者的痛苦，減少引流管放置的時間，避免再次感染，縮短患者的住院周期，促進患者早日康復。

［1］葉敏，黃云騰.歐洲泌尿外科學會陰莖癌診斷治療指南簡介［J］.中國男科學雜志，2004，18(1):65-67.

［2］那彥群，郭震華，吳階平，主編.實用泌尿外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2009:477.

［3］Kretschmer L，Thoms KM，Peeters S，et al.Postoperative morbidity of lymph node excision for cutaneous melanoma-sentinel lymphonodectomy versus complete regional lymph node dissection［J］.Melanoma Res，2008，18(1):16-21.

［4］Zhou JQ，Zhu Y，Ye DW，et al.A nomogram to predict the duration of drainage in patients with penile cancer treated with inguinal lymph node dissection［J］.J Urol，2012，187(1):129-133.

［5］葉定偉，朱耀，姚旭東，等.陰莖癌根治性髂腹股溝淋巴結清掃術的改進［J］.臨床泌尿外科雜志，2006，21(3):164-166.

［6］吳鶯燕，耿嬌霞，葉和松.陰莖癌圍手術期的護理［J］.護士進修雜志，2011，26(10):906-907.