盆腔手術后預防深靜脈血栓的措施與護理

張 易

(復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032)

下肢深靜脈栓塞(DVT)是指下肢深靜脈特別是腓腸肌部位靜脈血栓形成，全血液運行障礙，從而出現患肢腫脹疼痛等一系列癥狀和體征［1］。它是婦科盆腔手術后常見并發癥之一。有研究報道，婦科盆腔術后DVT形成的發生率西方國家為11% ～29%［2］;國內報道為0.13% ～6.78%［3］。由于近年來臨床婦科術后發生DVT明顯增多，曾經由于血栓脫落引起肺栓塞致死亡事件發生，嚴重威脅患者的生命［4］。故引起臨床醫師高度重視，在手術前后采取了一系列預防措施及護理，能有效防止DVT的發生。

1 臨床資料

1.1 對象 2011年1—6月我科共收治婦科惡性腫瘤并行腹部盆腔手術患者591例，年齡18～78歲，平均年齡47歲。其中宮頸癌283例，宮體癌83例，卵巢癌219例，陰道癌6例。體質指數大于正常高限15例，合并高血壓28例，合并糖尿病21例;術中、術后輸血53例;術中術后應用止血藥物84例;D-二聚體異常204例;手術時間1～5 h，平均2 h。

1.2 診斷 所有婦科惡性腫瘤患者入院后給予血常規、D-二聚體、凝血全套檢查，對D-二聚體、凝血功能異常者加做血管超聲檢查以確診是否已有下肢血栓形成，結果發現591例患者中有3例已有下肢血栓形成，D-二聚體異常204 例(正常值0 ～250 μg/l)，D-二聚體＞300 μg/L 有103 例，D-二聚體 ＞400 μg/L 有30 例。

1.3 治療 所有患者術后第1天重新測D-二聚體，對D-二聚體＞300 μg/L且無出血傾向者，給予低分子那屈肝素鈣4 000 U或肝素鈉5 000 U皮下注射，每日1次，共3～7 d;對D-二聚體＞400 μg/L除了給予藥物外另加穿血栓襪或抗血栓泵等治療;對D-二聚體雖然正常或略高者但有高危因素患者給予穿血栓襪或用抗血栓泵每日2次，每次2 h預防治療。

2 結果

術前檢查出3例已有下肢血栓患者外院會診后其中2例安裝過濾網后再行手術，1例給予溶栓治療緩解后再手術，其余患者均行手術。通過相應預防措施及護理，術后無1例患者發生DVT和肺栓死等嚴重并發癥。

3 討論

3.1 婦科手術患者易發生DVT的原因 19世紀中期Vichow就提出了靜脈血流緩慢、血液高凝狀態、靜脈血管壁損傷是靜脈血栓形成3大因素［5］;至今仍被學術界公認。婦科手術位于盆腔深部，直接對下腔和髂靜脈的管徑產生影響，如果手術時間長，操作困難時必然導致下腔靜脈血流緩慢，再加上婦科惡性腫瘤大部分需要淋巴清掃，操作直接位于髂總、髂外、髂內靜脈層、閉孔和腹股溝深部，因此下肢靜脈更容易受壓和損傷。惡性腫瘤可被視為存在高凝狀態，婦科惡性腫瘤術后的患者是并發DVT的高危人群［7-8］，另外肥胖、糖尿病及高血壓均為DVT的高危因素，主要與血流緩慢、血脂高、血液黏滯度大有關。而術后使用止血藥、輸血可使血液黏稠度增大。手術前清潔灌腸和手術中的大量失血失液及術前術后禁食均可引起循環量不足，致生成血液瘀滯和凝聚力增加，也可誘發血栓形成。

3.2 婦科術后DVT的預防及護理

3.2.1 術前預防

3.2.1.1 給予相應檢查 惡性腫瘤可被視為存在高凝狀態，故要加強術前血栓檢查，否則已有血栓患者術后易導致血栓脫落，形成肺栓死等嚴重并發癥。目前臨床術前常規測血常規、D-二聚體和凝血全套。對D-二聚體、凝血功能異常者加做血管超聲檢查以確診是否已有下肢血栓形成。有文獻報道，D-二聚體的靈敏度為95.5%，特異度為60.5%，陽性預測值為30.8%，陰性預測值為98.6%，D-二聚體和靜脈超聲聯合應用，可作為下肢血栓早期篩查手段［2］。而彩色多普勒血管超聲診斷下肢血栓靈敏度可達76.1%，特異度100%，陽性預測值 100%，且無創、安全、價廉［9］。本組患者中有3例術前發現已有下肢血栓形成，2例請外院會診給予術前裝下腔靜脈濾網后再行手術，1例給予溶栓治療緩解后再行手術。

3.2.1.2 加強健康宣教及心理護理 護理人員對有高血壓、高血脂、糖尿病、病情較晚期者等高危患者術前要加強宣教，講解手術后發生DVT的病因、危險因素及后果、DVT形成的常見癥狀等，使患者提高警惕，做好自我防護，并告知患者如有下肢腫脹、發冷、疼痛等不適及時告知醫護人員。

3.2.1.3 預防血液濃縮 為了配合手術順利進行，術前需常規給予腸道準備，為防止體液丟失過多，造成電解質紊亂、血液濃縮，形成高凝狀態，誘發血栓，目前臨床常采用舒泰清口服，以補充電解質，并對年老體弱、進食少或排泄過多者及時給予補液補充。

3.2.2 術中預防

3.2.2.1 縮短手術時間 手術中手術者操作要輕柔，切忌動作粗暴，避免不必要的按壓，改變血管長時間受壓狀態，術中正確擺放體位，同時盡量縮短手術時間，對手術時間較長者，可在術中用低分子右旋糖酐500 mL靜脈滴注。

3.2.2.2 減少不必要的止血藥應用及輸血 控制使用止血藥物可減少血小板聚集等DVT誘因的發生［10］;對于術中失血，無需等量補充，適度的低紅細胞壓積可能對患者是有力的，應適當增加晶體輸入量，以改善機體脫水狀態［11］。

3.2.2.3 術前給予穿血栓襪 由于術中在麻醉作用下，下肢肌肉會松弛，血流變緩慢，所以對估計手術時間較長，超過3 h、D-二聚體異常增高者，進入手術室前穿好抗血栓襪，以防止術中血栓形成。有資料顯示，手術持續時間超過4 h者DVT的發生率顯著提高［12］。本研究中有21例術前穿好抗血栓襪入手術室。

3.2.3 術后預防

3.2.3.1 早期活動 術后應盡量采取主動或被動運動，促進下肢靜脈血流通暢，有研究證明，DVT多發生在早期，約50%發生在術后第1天，約30%發生在術后第2天，甚至手術過程中血栓已開始形成［13］。故患者回病房后去枕平臥6 h，囑咐家屬可給予被動按摩下肢肌肉、踝關節被動運動，麻醉消失后可2 h翻身1次，腘窩處避免墊枕及過度屈髖，以免影響靜脈回流。術后第1天給予半臥位，并2 h改變1次體位，使之重力有所傾斜，以改善受壓側肢體血液循環［14］。鼓勵患者在床上做足趾伸屈、內旋和外展，踝關節背屈跖屈、腹四頭肌的收縮和舒張等動作。術后第2天止痛泵拔除后鼓勵患者盡早下床活動。有文獻報道，早期適量活動可減少血管栓塞75% ～77%［15］。

3.2.3.2 選擇合適靜脈 下肢血栓的發生率是上肢的3倍［16］。所以避免在下肢建立靜脈通路，特別是左下肢。在臨床護理工作中，護理人員應提高靜脈穿刺技能，避免在同一靜脈處反復穿刺，穿刺部位若出現紅腫等炎癥反應和外滲，需立即更換穿刺部位，穿刺時盡量縮短扎止血帶的時間，以減輕對血管的損傷。

3.2.3.3 補足液體 患者術后禁食期間，應給予充足的補液及營養液滿足機體的需要，防止血容量不足。患者肛門排氣能進食后，可指導患者進食高纖維素、高蛋白、高維生素和低膽固醇飲食，多食富含纖維素蔬菜，同時也可多喝果汁和水，使血液黏稠度降低，增加血流速度，從而預防DVT的形成［17］。

3.2.3.4 藥物及物理治療 對D-二聚體高者或有高危患者，術后24 h后給予低分子那屈肝素鈣或肝素鈉等藥物治療及物理治療。有文獻報道，使用那屈肝素鈣不需要監測活化部分凝血時(APTT)，用藥方便安全，較之未應用者DVT發生率明顯下降，尤其是近端DVT的下降最為明顯，且無出血等并發癥的發生［18］。也有文獻報道，通過循環減壓、彈力襪和抗血栓泵周期性加壓減壓的機械作用可產生搏動性血流，防止凝血因子的聚集及血管內膜的粘附而防止血栓形成［19］。

3.2.3.5 加強觀察 術后應注意觀察患者下肢皮膚的顏色、腫脹等情況，注意肢體保暖，防止冷刺激引起靜脈痙攣和血液淤積［20］。醫護人員要重視患者主訴，如出現下肢疼痛或酸痛感等不適，要及時檢查處理，防止血栓出現。

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