惡性腫瘤患者手術中放療的護理配合

張 敏，趙 蕊

(復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032)

術中放療(IORT)是近年來出現的腫瘤治療新技術，在手術直視下放置限光筒，不僅能準確直接單次大劑量照射腫瘤、瘤床和手術殘存病灶，而且能最大限度地保護正常組織，從而提高惡性腫瘤局部控制率，延長生命［1-2］。我院于2010年引進術中放療專用加速器

(Mobetron1000)，還專門新建成一間術中放療手術間，并陸續開展了多種腫瘤的術中放療。由于此類手術的護理配合和放射防護存在許多特殊性，并對整個的圍手術期治療和預后至關重要。因此，現將術中放療的護理配合要點報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院從2010年10月—2011年5月共實施術中放療24例，其中男16例，女8例;年齡42～58歲，平均年齡(49.0±2.5)歲。包括胰腺癌 17例，乳腺癌保乳術5例，宮頸癌2例;所有患者在術前均經組織病理學證實為惡性腫瘤。

1.2 方法 在放療專用手術室開始手術，根據腫瘤部位、大小切除腫瘤組織，進行淋巴結清掃;根據需要照射瘤床，挑選限光筒，準備好屏蔽鉛塊，將限光筒對準照射部位，使之與照射區表明貼緊;將鄰近重要臟器組織推移至限光筒外，或在病灶周圍用鉛塊屏蔽，使正常組織免受照射，最后將消毒機罩覆蓋在直線加速器頭上，使之與限光筒對接，準備完畢后所有人員撤離至觀察室，進行放射治療。

1.3 結果 所有24例患者皆順利接受術中放射治療，無術中并發癥發生。

2 術前準備

2.1 術前討論 術中放療屬多學科綜合治療的一部分，外科、放療科、麻醉科及手術室要密切合作。會上聽取外科醫師介紹病情，手術步驟，方法，可能遇到的困難和處理方法。了解放療師的“照射野”設計及照射量的大小次數。手術室護士做到心中有數，充分做好各項準備工作，密切配合手術。

2.2 器械準備 根據手術需要除一般手術必備器械外，還須另備術中放療包(10塊中單，1塊大單)，術中放療器械(放療治療系統，卡夾系統，反光鏡，限光筒，均滅菌)，手術床(放療專用)。

2.3 放療設備準備 術前1 d檢查治療機頭能否升降操作，手術床前后升降移動是否靈敏，照明設施能否滿足手術需要，電源插頭是否安全夠用;手術當日晨由放療科技術人員對直線加速器進行工作測試，正常后方可接患者入手術室。

2.4 術前訪視 手術室護士術前1 d到病房探視患者，對患者進行心理護理。了解患者的病情，患者心理，向患者介紹手術環境，術中放療，麻醉方式及配合要求，耐心解釋和回答患者所擔心的問題，減輕患者緊張，焦慮情緒。尤其是向患者及患者家屬解釋術中放射治療的無風險性。

3 術中配合

3.1 器械護士 ①準備常規和特殊器械，檢查性能和潔凈度，備齊所需術中放療手術器械，使用前與巡回護士共同清點數目。②按常規配合手術，根據無瘤原則區分手術器械，備兩套吸引器。③切除腫瘤后，按醫師要求挑選出限光筒，固定卡托，協助醫師將限光筒對準照射部位，并將其固定，用鉛塊屏蔽正常組織使之免受照射。④將加速器發射端套上無菌機罩，器械臺用雙層無菌中單覆蓋，并監督臺上一切無菌操作。⑤為提高照射效果，要吸凈限光筒內的滲液。⑥放射治療完畢，手術人員更換手術衣和手套;協助醫師取下限光筒，取出鉛塊，重新鋪單，更換清潔器械;沖洗，清點，關切口。

3.2 巡回護士 ①協助麻醉準備，與醫師共同擺放體位，配合消毒鋪單，確保靜脈通路暢通。②放療時根據術中放療要求將手術床移至合適位置，協助對接放療系統;放療前需撤離時應再次檢查輸液通路和麻醉通氣系統及監護設備，請房間內所有人有序撤進觀察室，關閉前后門并切換成手動狀態，避免放射過程中門意外打開;前后門擺放明顯的放射標志。③放療后將手術床移回原位，更換敷料，連接電刀等儀器，整理房間物品，核對清點;手術結束后和放療科人員一起整理加速器，登記簽字;配合放療科人員做好儀器的維護，環境溫度保持在18～22℃，濕度在35% ～40%。

4 討論

4.1 術中放療的優點 術中放療通常指在術中直視條件下，利用移動式電子直線加速器對腫瘤病灶或瘤床進行一次性大劑量照射。與常規外照射相比，術中放療主要有以下優點:①可精確設定照射野，直接破壞無法切除的和手術后殘留的腫瘤組織;②生物學效應高，是同劑量分次體外照射生物效應的2～3倍;③正常組織能夠被最大限度的排出或者遮擋在照射野之外，另外利用高能電子束表面劑量高，達到最大劑量點深度后急劇衰減的特性，使靶區劑量均勻，病灶后正常組織和器官則照射量小;④與手術同時進行，短時間雙療效［3-6］。

4.2 術中放療的護理安全 由于術中放療需臨時調整體位，移動手術床，調試加速器，在放療期間所有人員需離開手術間，所以做好患者的安全護理顯的非常重要。①在放療前檢查患者靜脈通路是否通暢，確保放療期間液體維持量，避免液體走空，空氣輸入;②擺放，調整加速器后，要重點檢查胸腹部，避免壓傷;③放療時由于手術體位調整，巡回護士應將體位固定牢固，調整體位后應全面檢查，防止患者墜床，確保安全;④放療期間應密切觀察病情，做好及時處理突發意外的準備;⑤本組所有術中放療患者都為全身麻醉狀態下，需要協助麻醉師進行遠程監護患者生命體征，若有意外，立即停止放療，進行患者搶救。

4.3 術中放療的職業防護 放射線和放射性核素對其從業人員的健康狀況有很大的影響，在現代設備先進的情況下，仍應嚴格加強放射線裝置及放射性核素的管理和監護，強化從業人員的防護意識［7］。放療時，巡回護士應注意將手術間的所有門及通道控制好，將感應門由電動狀態切換成手動狀態，放療前確認手術間內工作人員全部撤離，并在門及通道前擺放明顯標識，防止職業暴露，避免職業損傷。

4.4 術中放療的無菌管理 由于術中放療的患者本身存在著免疫功能低下及易感染傾向，而實際參加手術的人員又比較多，術中患者需在傷口敞開的情況下搬動及照射，所以對無菌操作的要求就更高。①控制參觀人數，無關手術人員盡量避免入室。②巡回護士協助放療技術人員調整手術體位，監督放療技術人員的操作，避免污染手術無菌區。③器械護士將加速器發射端套上無菌機罩，器械臺用雙層無菌中單覆蓋，并監督臺上一切無菌操作。放射治療完畢，手術人員更換手術衣和手套;術野重新鋪單，并更換清潔器械。例如針對乳腺癌患者的術中放療，在放療前，巡回護士協助手術醫師及放療技術人員，將手術野中需要接受放射治療的部位納入放射野中;放療結束后，監督手術醫生重新進行手術野消毒，并使用新的無菌手術器械。

4.5 術中放療的無瘤技術 惡性腫瘤的生物學特性，決定了惡性腫瘤手術不同于一般的外科手術，手術中的不恰當操作可以人為的造成醫源性腫瘤細胞播散和種植［5］。因而，術中放療時，除無菌技術外，無瘤技術更為重要。術中放療的放療范圍是限光筒直徑范圍內，嚴格區分有瘤區與無瘤區，注意保護鉛板的放置區域。根據無瘤原則，應備2套器械及2套吸引裝置，并做好無瘤操作的每一個環節。

［1］蔣國梁，主編.現代腫瘤放射治療學［M］.上海:上海科學技術出版社，2003:6.

［2］徐淑娟，李瑞.術中放射治療的圍手術期護理管理［J］.中國實用護理雜志，2009，25(12C):23-25.

［3］王震，蔡巍，趙鏡，等.腹腔惡性腫瘤術中放療80例初步報道［J］.腫瘤，1999，19(3):157-158.

［4］張桔紅，張凌玲，林瑋，等.對我院放射類從業人員健康狀況的調查分析［J］.現代預防醫學，2006，33(6):950-951，953.

［5］Rodriguez-Paz TM，Mark LJ，Herzer KR，et al.A novel process for introducing a new intraoperative program:a multidisciplinary paradigm for mitigating hazards and improving patient safety［J］.Anesth Analg，2009，108(1):202-210.

［6］Tarnhuvud M，Wandel C，Willman A.Nursing interventions to improve the health of men with prostate cancer undergoing radiotherapy:a review［J］.Eur J Oncol Nur，2007，11(4):328-339.

［7］趙蕊，楊華，顧瑋瑾，等.我國惡性腫瘤手術中無瘤操作技術的進展［J］.中華護理雜志，2007，42(8):730-732.