重建鎖定雙鋼板結合可吸收材料治療肱骨髁間 C型骨折

馬向陽,刁振鴻,秦步平

(江蘇省海門市人民醫院骨科,江蘇海門 226100)

肱骨髁間骨折屬關節內骨折,骨折粉碎,關節面完整性破壞,固定不易,是最難處理的骨折之一[1]。目前多主張及早手術解剖復位,堅強內固定及早期功能鍛煉。我院于2006年1月至2010年 12月采用重建鎖定雙鋼板結合可吸收材料治療成人肱骨髁間 C型骨折30例,取得滿意療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者30例,男性18例,女性12例;年齡22～72歲,平均40歲。致傷原因：摔傷8例,交通事故15例,墜落傷 7例。其中開放性骨折3例,閉合性骨折27例。骨折按AO/ASIF分型,C1型5例,C2型18例,C3型7例,合并尺神經不完全損傷2例,橈神經損傷1例,急診手術 3例,其余均在傷后 3～7 d內完成。內固定材料為重建鎖定鈦板、可吸收螺釘及可吸收縫線。

1.2 手術方法 手術采用臂叢麻醉或全身麻醉,取仰臥位,患肢屈于胸前,在氣囊止血帶下進行。切口取肘后方正中縱形“S”形切口,采用經尺骨鷹嘴“V”形截骨入路,向內外側游離皮瓣至肱骨內外上髁,顯露并游離尺神經,加以保護。按手術預先設計,用直徑 2 mm的鉆頭距尺骨鷹嘴遠端 30～50 mm處尺骨干橫向鉆孔,以備張力帶可吸收線孔。于尺骨鷹嘴后方肱三頭肌肌腱附著點作一10mm的縱向切口達骨質,用相應直徑和長度鉆頭自尺骨鷹嘴后方向尺骨內軸向鉆孔,備作可吸收螺釘孔。經尺骨鷹嘴“V”形截骨入路,我們均采用尖端在遠端的多平面“V”形截骨,并加以改良,將帶肱三頭肌肌腱的鷹嘴骨塊提取,于肱三頭肌外緣與肱橈肌間隙向上游離,向內側牽開,肱骨遠端骨折得以良好顯露。對于肱骨髁間骨折先行髁間部位的骨折固定,尤其是重建肱骨滑車和肱骨小頭。對于C3型骨折去除影響固定的小關節內骨塊,若有骨缺損,用自體髂骨塊填充,采用尺骨滑車切跡的寬度間接衡量復位情況,復位后用克氏針做臨時固定,位置滿意后用 1～2枚直徑3.5mm松質骨螺釘或可吸收螺釘貫穿固定髁間骨折,使之成為髁上骨折,然后按髁上骨折處理。將 2枚重建鎖定鋼板置于肱骨遠端橈背側及內側髁,盡量保持兩鋼板間呈垂直放置,以增加穩定性,最后將“V”形截骨的鷹嘴骨塊復位,經尺骨鷹嘴后方釘孔擰入相應可吸收螺釘,用可吸收線兩次貫穿尺骨骨干骨孔與可吸收螺釘尾部呈 2道“8”字交叉于骨折部,形成張力帶,收緊可吸收線,擰緊螺釘,保證截骨處的解剖復位和堅強的抗張力。術中根據情況予前置尺神經,避免對尺神經的機械刺激和瘢痕黏連卡壓,對合并神經損傷者作相應探查處理。

1.3 術后處理 應用脫水劑及抗生素 3～5 d,常規予口服扶他林等非甾體類藥物3周,術后予石膏托功能位外固定,如固定可靠,48h內間斷去除石膏進行被動活動,2周后去除石膏外固定,行主動功能鍛煉,8周后進行抗阻力伸肘運動。術后定期隨訪復查X線片,了解骨折穩定性及愈合情況。

2 結 果

本組 30例患者均獲隨訪,時間 12～36個月,平均 12個月,骨折全部愈合,愈合時間 2.6～6.0個月,平均 3.2個月。根據改良 Cassebaum評分系統[2]對肘關節功能進行評定,優11例,良14例,可5例,優良率80.3%。1例術后出現橈神經牽拉傷,經神經營養藥物治療恢復,1例術后5個月出現異位骨化,但肘關節功能未受影響。無骨不連,無內固定物松動和斷裂,無皮膚感染壞死。

3 討 論

肱骨髁間 C型骨折為累及肘關節的嚴重創傷,解剖復位,堅強內固定和早期的功能鍛煉是治療肱骨髁間骨折,恢復肘關節功能三大要素。術前要做好充分準備,根據影像學檢查,特別是CT三維重建,明確手術方式及內固定方案。

3.1 手術入路的選擇 本組患者均采用經尺骨鷹嘴截骨入路,該術式具有操作簡便、安全、顯露充分、保護肘前軟組織、肱三頭肌及側副韌帶優點[3]。我們體會經尺骨鷹嘴截骨入路,可以很好地顯露肱骨遠端全貌,有利于肱骨髁間骨折關節面的重建,尤其適用于 C3型骨折,可以直視下進行骨折塊的復位與固定,避免了因切斷肱三頭肌而造成的斷面滲血、腫脹、纖維化及周圍組織黏連,從而減少術后疼痛及關節僵硬的發生。此外,斷面在骨組織未切斷腱性組織,將腱性間愈合變為骨與骨之間愈合,避開了腱性組織在術后2～3周自然愈合階段的連接脆弱期。截骨后采用可吸收張力帶固定方式,利于早期肘關節功能鍛煉。術中我們采用尖端在遠端的多平面“V”形截骨,因截骨接觸面廣泛,固定后側方移位傾向小,術后不愈合的可能性較小,截骨時雖破壞了關節面,但隨訪結果對骨關節炎發生沒有明顯影響。同時我們將游離肱三頭肌內外側緣改良為將肱三頭肌外緣與肱橈肌間隙向上游離,向內側牽開,避免了對尺橈神經的牽拉損傷及過多肌肉組織剝離。

3.2 重建鎖定雙鋼板的優勢 肱骨髁間 C型骨折無論采用何種固定方式,復位應達到以下標準：a)恢復肱骨遠端結構的完整性和關節面的平整。b)恢復鷹嘴窩、冠狀窩及橈骨窩的解剖形態。c)恢復肱骨遠端前傾角。對肱骨髁間C型骨折,往往需要重建肱骨滑車及小頭,將內外髁盡可能解剖復位,其中關節內部分修復程度將直接影響肘關節功能,而干骺端固定是決定固定穩定與否重要因素。我們體會肱骨髁間C型骨折,常遇到骨折塊旋轉分離移位,加上肱骨遠端骨皮質較薄,兩側髁部為松質骨,前后分別有冠狀窩和鷹嘴窩,傳統的克氏針、螺絲釘及普通鋼板,術中塑形較困難,且難以提供有效內固定,無法進行早期功能鍛煉。而“Y”型鋼板設計特殊性,使其固定位于一個平面,固定強度相對差[4],鋼板上下左右位移范圍有限,安放過低,可能進入鷹嘴窩,影響肘關節伸直。我們認為重建鎖定鋼板術中可以較易塑形,使其適合骨折端的弧度,同時螺釘與接骨板鎖定后的釘板結構形成一種內支架固定機制,不通過鋼板和骨的加壓摩擦力來維持穩定性,對局部血液循環影響小,既能提供良好的把持力及角穩定功能,有更好的整體穩定性,又有利骨折愈合。術中將外側鋼板置于肱骨遠端外側柱橈背側平坦骨面上,內側鋼板置于內側髁骨嵴上,兩塊鋼板互成90°垂直安置,重建了由內外柱及滑車構成的等邊三角形結構,在力學上最為合理[5],有最大的固定強度和抗疲勞特性,滿足早期功能鍛煉的需要。但應指出對鎖定鋼板過多塑形,可能導致鎖定螺紋孔變形無法達到鎖定目的。

3.3 可吸收材料的應用 本組患者我們對重建肱骨滑車及小頭部分采用了可吸收螺釘內固定,而尺骨鷹嘴截骨固定均采用可吸收張力帶固定。尺骨鷹嘴截骨一般使用克氏針張力帶固定,但克氏針尾端向前彎曲的鉤壓迫肱三頭肌,往往造成肘關節伸直功能受限。可吸收螺釘其成分為左旋乳酸,具有良好的組織相容性,其抗彎和抗剪切的強度為松質骨的20～30倍,植入體內 2 h后發生徑向膨脹及縱向收縮,從而產生自動加壓作用。隨骨折愈合而逐漸被吸收,可吸收線是乙交脂與丙交脂的共聚物,組織反應低,植入2周后強度仍保留原線強度 50%以上,30d后強度消失并開始大量吸收。臨床應用表明可吸收螺釘符合人體生理,對局部組織刺激少,具有無需二次手術取除、避免應力遮擋等優點[6]。術中我們將可吸收線繞于螺釘尾部,潛行肱三頭肌肌腱下,縫套于釘尾,確保鷹嘴后無堅硬隆突,避免術后局部觸痛[7],以最大限度減少尺骨鷹嘴截骨固定方式對肘關節伸直功能的影響。

3.4 術后康復 肱骨髁間骨折術后康復訓練十分重要,直接影響肘關節功能恢復。本組患者尺骨鷹嘴截骨使用張力帶固定,術后予石膏托功能位外固定2周,使伸肘機制得到修復。48h內間斷去除石膏進行被動活動,去除石膏后逐漸開始自主屈肘及依靠重力作用被動伸肘,使肘關節恢復一定的活動度。6～8周前通過肘關節功能鍛煉儀進行被動鍛煉,8周后進行抗阻力伸肘運動,同時術后予口服扶他林等非甾體類藥物,不僅減輕功能鍛煉時疼痛,而且減少了異位骨化發生率。

我們認為經尺骨鷹嘴“V”形截骨入路,重建鎖定雙鋼板結合可吸收材料內固定,具有解剖復位,固定牢靠,有利于早期功能鍛煉優點,肘關節遠期功能恢復良好。

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