對側股骨髁鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折

賀毅,沙宇,盧正楷,王必勝

(河南省直第三人民醫(yī)院骨科,河南鄭州 450006)

股骨粗隆間骨折是老年人的常見病,原因多為外傷引起的骨質(zhì)疏松性骨折。對于該骨折的治療目前多傾向于手術,傳統(tǒng)的動力髖螺釘、股骨近端髓內(nèi)釘?shù)确绞皆谥委煿琴|(zhì)疏松性骨折方面有一定局限性。我科自2006年7月至2010年7月采用對側股骨髁鎖定鋼板倒置治療老年性骨質(zhì)疏松引起的粗隆間粉碎性骨折66例。在早期行患髖功能鍛煉,及減少并發(fā)癥方面均取得良好效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例入選標準 a)年齡在65歲以上;b)患者合并有內(nèi)科疾病或傷前活動量大,不耐受長時間臥床者;c)患髖有骨量減少的表現(xiàn)(T值下降大于至少 1個標準值);d)骨折根據(jù)Evans分型[1]分為,Ⅲ A、Ⅲ B、Ⅳ型;包括大轉子部位冠狀面的骨折。

1.2 一般資料 本組 66例,男 27例,女 39例;年齡65～94歲,平均77.6歲。左側36例,右側30例。致傷原因：自行摔傷45例,電動車撞傷9例,下公交車摔傷 6例,重大車禍傷 6例。合并有其他部位損傷12例：顱腦損傷3例,其他部位骨折9例。骨折根據(jù)Evans分型,Ⅲ A型12例,Ⅲ B型21例,Ⅳ型33例;其中Ⅳ型中合并大粗隆冠狀面骨折15例。合并高血壓病者 27例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病12例,糖尿病12例,皮下心臟起搏器2例;泌尿系感染15例;其中合并兩種或以上內(nèi)科病者 18例。手術時間為傷后2～7d。

1.3 手術方法 盡快完善術前檢查,給予患肢皮牽引或骨牽引。積極治療合并外傷及內(nèi)科疾病。待身體條件恢復良好后盡快給予手術。采用腰-硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉,取仰臥位,患側臀部稍墊高,常規(guī)消毒、鋪巾,以股骨大粗隆部位為標志,采用股外側直切口,顯露股骨干近端、大粗隆部位,從大粗隆前側進入,顯露骨折部位。復位時力求解剖復位,特別是內(nèi)后側骨折塊。大的骨折塊可以用克氏針、拉力螺釘固定于骨折主干近端或遠端,縱向牽引下在骨折端用骨膜剝離器或斯氏針撬撥復位。復位滿意后將健側股骨髁鎖定鋼板倒置,放置于患側大粗隆外側,利用鎖定鋼板近端的鎖定孔進行克氏針臨時固定。遠端將導向器鎖定于鋼板上,鉆孔并留置鉆頭于孔內(nèi)。檢查鋼板的位置,不強調(diào)追求良好的鋼板服帖。C型臂X線機透視檢查骨折復位情況及鋼板位置。情況良好時,采用鎖定技術進行骨折固定。一般先固定大粗隆骨折部位3個鎖定螺釘,再行遠端股骨干螺釘固定。此時可以去除臨時固定的克氏針。最終近端固定4～5枚鎖定螺釘(共6個鎖定孔),遠端3～4枚。再次透視以確定骨折部位無變化及鎖定螺釘在股骨頸內(nèi)的位置、長度。

1.4 術后處理 術后嚴密監(jiān)護,觀察生命體征。術后切口放置負壓引流管 24～48 h,常規(guī)應用抗生素,應用低分子肝素鈣7～10d,并積極治療內(nèi)科疾病。術后即可進行患肢肌肉等長功能鍛煉。術后 1～2d可以在床上坐起,并被動行患髖功能鍛煉。對于骨質(zhì)疏松嚴重的患者,應推遲下床活動時間,并積極給予抗骨質(zhì)疏松治療及促進骨質(zhì)愈合治療。

2 結 果

本組手術時間40～70 min,平均55 min。失血量200～300 mL。術后均獲得隨訪,隨訪時間 12～24個月,平均16個月。骨折在3～5個月愈合,平均4個月,愈合率100%。其中1例術后 20 d時出現(xiàn)對側下肢靜脈血栓,經(jīng)對癥治療后好轉。1例EvansⅣ型骨折于術后2個月復查時出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻,考慮為骨折部位骨質(zhì)疏松嚴重及過早負重所致。全部病例未見鋼板、螺釘斷裂及螺釘切斷或退出等并發(fā)癥。功能評定按 Harris評分標準評價,優(yōu) 51例,良 9例,可6例,優(yōu)良率90.9%。

3 討 論

3.1 老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定物的選擇 老年股骨粗隆間骨折的主要原因是自身存在的骨質(zhì)疏松,即骨質(zhì)量的減退和骨強度的降低[2],同時結合股骨近端解剖特點和生物力學的要求,致使手術時盡可能的選擇具備抗內(nèi)翻支撐和防止股骨頭旋轉的內(nèi)固定材料。以往對于該類骨折多采用 Ender釘、角鋼板等非滑動裝置。因?qū)夏晷怨钦鄣奶攸c考慮不周,其并發(fā)癥發(fā)生率曾高達50%[3]。隨著內(nèi)固定器械及手術技術的不斷提高、改進,動力髖加壓螺釘(dynamic hip screw, DHS)因其獨特的滑動加壓機制：促進骨折端軸向嵌壓[4],成為治療股骨粗隆間骨折的金標準。但在實際臨床上動力髖加壓螺釘內(nèi)固定治療仍存在一定的失敗率。且胡佩良等認為伴有嚴重骨質(zhì)疏松的老年人及 EvansⅢ B、Ⅳ型是 DHS的禁忌癥[5]。相對 DHS而言,動力髁加壓螺釘(dynamic condylar screw,DCS)治療髖部骨折有其自身的優(yōu)點,DCS初始的設計是用于股骨遠端的髁間骨折,隨著多次改進而發(fā)展、普及,并由AO學派首先倡導用于髖部骨折。DCS動力加壓拉力螺釘與鋼板呈95°角,適合股骨近端的解剖結構特點,符合髖部的生物力學要求。通過臨床應用,證實95°DCS在髖部粉碎性骨折治療上具有獨特的優(yōu)越性。另外DCS在治療粉碎性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折時,為防止旋轉移位有時需要附加螺釘固定[6]。鑒于股骨髁鎖定鋼板與DCS存在有相同的設計原理,為我們應用對側股骨髁鎖定鋼板倒置治療粗隆間骨折提供了理論基礎。

3.2 對側股骨髁鎖定鋼板倒置治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)勢通過對本組病例的隨訪觀察,筆者認為有以下幾點優(yōu)勢：a)對側股骨髁部鎖定鋼板倒置后鎖定鋼板近端膨大,鎖定孔6個,較股骨近端鎖定鋼板鎖定孔多。且螺釘?shù)姆较蜈呌谒?故以大粗隆外側鉆入固定,大多數(shù)螺釘位于股骨頸下的1/3[7],該部位恰是股骨矩所在 ,有較強的把持力量。髁鎖定鋼板因螺釘為6個,且不在同一平面上,故能起到有效的抗旋轉作用,能有效的防止骨折端旋轉。b)對側股骨髁鎖定鋼板髁部固定螺釘具有與股骨頸前傾角相一致的角度,具有與DCS應用于股骨粗隆間骨折的優(yōu)點。c)鎖定鋼板可以視為內(nèi)固定支架,同時具有外固定支架的優(yōu)點,與其它內(nèi)固定方法相比,鎖定加壓鋼板和螺釘形成的內(nèi)固定支架具有高度的角度穩(wěn)定性,避免初期及繼發(fā)復位的丟失,對正常骨質(zhì)或骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)均可提供足夠的穩(wěn)定固定,尤其在疏松骨質(zhì)內(nèi)具有相當好的把持力,螺絲釘松動的發(fā)生率更低[8]。鎖定加壓鋼板和螺釘?shù)某山欠€(wěn)定機制不依賴接骨板和骨的摩擦力提供穩(wěn)定,接骨板和骨皮質(zhì)無需緊密接觸,減少了對骨外膜血運的影響。對于干骺端骨折,鎖定加壓鋼板比普通鋼板及其他內(nèi)固定物具有更多的優(yōu)勢。d)根據(jù)操作熟練程度,能夠減少透視次數(shù),減少輻射暴露,縮短手術時間。

3.3 對側股骨髁鎖定鋼板倒置治療股骨粗隆間骨折的手術要點 a)股骨大粗隆外側要求完全暴露,便于確定鋼板的擺放位置。為使鎖定螺釘主要集中在股骨矩的位置,鋼板應放置在股骨近端外側稍偏后,稍向前傾,使近端螺釘均在股骨頸內(nèi)。鎖定鋼板近端應略高于隆起部,但不能到達大粗隆頂端。b)骨折粉碎嚴重時,可以利用克氏針,或拉力螺釘將大的骨折塊固定于骨折主干上,以利于骨折部位的有效復位。c)股骨矩部位的鎖定螺釘?shù)拈L度盡量達到股骨頸的對側皮質(zhì),而股骨頸內(nèi)螺釘長度應達到股骨頭軟骨下骨 5～8 mm為宜[7]。股骨干端盡量采用雙皮質(zhì)鎖定螺釘固定,減少單皮質(zhì)固定,以增加抗彎曲及旋轉應力的能力。在擰入第1枚鎖定螺釘,與鋼板鎖定時,應盡可能使鋼板與骨質(zhì)貼近,檢查鋼板遠端與股骨干前后的關系,避免遠端螺釘從股骨干的前、后方穿出。近端固定螺釘 4～5枚,遠端固定螺釘至少 3枚[9]。股骨粗隆部位螺釘鉆孔時需用專用導鉆,因方向的變異,有時出現(xiàn)螺釘擰入方向失誤。導鉆擰入后,可以用專用扳手或血管鉗在導鉆尾端給予擰緊,如發(fā)生擰松的現(xiàn)象,說明導鉆的方向錯誤,應更換方向。d)應用電動螺絲刀擰螺絲時,不能使尾端螺紋完全擰入,因其易導致力量過度,應改為手動擰入尾端螺紋。

本組選用對側股骨髁鎖定鋼板倒置治療老年性股骨粗隆間骨折,實現(xiàn)了一個內(nèi)固定材料同時完成抗旋轉及穩(wěn)定支撐兩種功能。通過選擇合適的病例,嚴格遵守操作技術規(guī)范,合理的術后管理,在減少該類骨折的術后并發(fā)癥及早期功能鍛煉等方面取得良好效果。

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