基層醫院開展原發性肝癌外科治療105例分析

樊書榮,張建淮

(1.江蘇省淮安市漣水縣人民醫院普外科,江蘇漣水,223400;2.南京醫科大學附屬淮安市第一人民醫院普外科,江蘇淮安,223001)

原發性肝癌(PHC)是最常見的惡性腫瘤之一,肝切除手術仍是其主要的治療方法。本院1995年3月—2012年5月收治105例原發性肝癌患者,其中選擇性收治的原發性肝癌101例,急診肝癌破裂大出血4例,均給予手術治療,取得了良好效果,現報道如下。

1 臨床資料

本組105例原發性肝癌患者均進行了手術治療,其中男 91例,女 14例,年齡 21～66歲,平均(45±2.8)歲。HBsAg陽性患者86例(81.9%),AFP陽性75例(71.4%)。所有患者均經病理細胞學確診。患者術前Child肝功能分級:A級98例(93.3%),B級 7例(6.6%)。腫瘤位置:右前葉29例(27.6%),右后葉31例(29.5%),右前后葉12例(11.4%),左外葉14例(13.3%),左內葉10例(9.5%),左右葉8例(7.6%)。術中見有肝硬化70例(66.7%),其中輕度26例(24.7%),重度2例(1.9%)。病理類型:肝細胞性肝癌103例(98.0%)、膽管細胞癌2例(1.9%)。原發性肝癌患者伴冠心病2例、糖尿病4例、高血壓3例、慢性支氣管炎2例。

術前腫瘤可切除性的判斷主要依據病人的一般情況,包括心、肺、腎功能以及有無糖尿病、肝臟儲備功能及腫塊的局部情況等。對于存在明顯黃疸或大量腹水等惡病質表現的病人,肝切除術屬絕對禁忌。腫塊的局部情況主要通過超聲、CT等影像檢查以明確診斷,重點了解腫塊的數目、大小及與大血管的關系等。行左半肝切除32例,肝部分切除53例,右半肝切除17例,單純肝動脈結扎3例。采取全肝血流阻斷技術手法阻斷肝門89例(84.8%),使術中的出血得到有效的控制。其方法是用一根乳膠管繞十二指腸韌帶2圈后扎緊,使肝臟處于缺血狀態。每次阻斷15～30 min,1次不能完成切除則放開5 min,后再阻斷。本組大多阻斷至1～2次,最多4次,阻斷時間最短12 min,最長25 min。出血量得到很好的控制,多在1000 mL以下,大于 1800 mL僅有2例。

2 結 果

本組肝癌總手術切除率達97.1%(103/105),肝癌不規則性切除率50.5%(53/105),腫瘤直徑3～11 cm,其中<5 cm 33例,5～8 cm 65例,平均 6.2 cm。全肝血流阻斷手術89例,占84.8%。術出血多在200～1000 mL,占83.8%,手術后發生并發癥8例,占7.6%,其中術后出現腹腔出血6例,經輸血、止血等保守治療后治愈,膽瘺 2例,經腹腔引流治愈。死亡 1例,死于DIC;術后住院死亡1例,死于多器官功能衰竭,死亡率2.0%(2/105);臨床治愈率59.0%(62/105)。

3 討 論

據衛生部統計,我國肝癌年病死率為20.40/10萬。其中,城市人群中肝癌年病死率為19.98/10萬,農村為23.59/10萬,分別占惡性腫瘤致死原因的第2位和第1位。目前,手術切除仍是治療肝癌的首選和最有效的方法[1]。

從目前肝癌患者的發病及就診情況來看,我國肝癌的發病率仍以沿海地帶為最高,由于經濟發展及人口流動等因素內地和城市的發病例數也逐年增加,大部分患者都集中在大型醫院診治,但亦有相當一部分農村肝癌患者受經濟條件影響而到基層醫院就診,這種情況要求基層醫院發展肝臟外科技術來滿足低收入患者需要,同時還能為那些急診外傷性肝破裂大出血來不及轉診患者的手術搶救提供技術保障,因此基層醫院開展肝癌外科治療亦時有報道[2]。

基層醫院開展肝癌外科治療必須具備一定的條件,專科醫師要經過專業培訓使其業務技術水平達到要求。因為近年來肝癌外科不僅注重外科技巧方面的改進和發展,肝臟儲備功能、腫瘤可切除性的精確評估,腫瘤生物學對外科治療的影響,腫瘤復發轉移的干預等方面也成為外科領域的研究熱點[3],同時醫療環境的因素使得患者及手術安全要求越來越高;基層醫院重點是把握肝癌外科成熟技術的應用于推廣,并尋求上級醫院及肝癌專家的支持幫扶。為了保證手術安全所診治的病例必須經過篩選,本組擇期手術病例全部經過篩選,對肝癌的可切除性要有準確的估計和把握,精細的影像學檢查及反復的超聲回看是把握能否切除的關鍵。基層醫院肝外科應選擇患者全身情況較好,肝功能Child.Pugh分級A、B級,肝癌病灶離肝門較遠容易手術切除的病例;對大出血等并發癥處理有相當的經驗[4]。對全肝血流阻斷時間的把握要與患者實際的肝功能狀況及術中實際出血情況結合起來綜合評估決定。

本組病例對于有明顯肝硬化患者肝門血運阻斷均在15 min之內,必要時重復使用,術中出血得到了有效控制。肝癌患者多伴有不同程度的肝硬化和肝功能的損害[5],對于PHC合并嚴重肝硬化患者,多伴有食管及胃底靜脈曲張以及脾功能亢進,導致白細胞及血小板減少,其肝臟的功能本身處于失代償的邊緣,肝細胞再生能力差,對缺血低氧均十分敏感,手術創傷出血,可導致肝臟血流減少。肝門血運阻斷及術后應激反應等因素極易導致肝功能衰竭、消化道大出血等嚴重并發癥,因此對手術耐受情況包括腫瘤分期及其切除范圍、肝臟儲備功能和門靜脈高壓癥充分而準確的估計是臨床處理PHC嚴重肝硬化決策的第一步。肝臟的Child-Pugh分級和ICG潴留率是目前認為與PHC合并肝硬化死亡率密切相關的指標[6]。因此,術前進行認真的保肝及肝功能儲備治療,使患者的肝功能達到Child-Pugh分級A、B級再考慮手術,這也是手術成功及減少術后并發癥的關鍵之一。肝部分切除術由于盡可能多地保留肝組織,對伴有肝硬化切除要正確掌握肝切除量有利于患者術后恢復和減少并發癥的發生[7]。

基層醫院在開展肝癌外科治療時除必須遵守肝癌手術基本原則外,還應重視對肝硬化及特殊風險的人群進行早期篩查,鑒于我國80%的肝癌患者有肝硬化,慢性HBV攜帶者發生肝癌的危險性是非攜帶者的100倍[8]。有資料[9]表明,小肝癌患者術后10年生存率幾乎是大肝癌患者的2倍,術后長期生存(>10年)的患者中約60%是小肝癌患者,可見早期發現、早期治療是提高肝癌療效的關鍵性因素。

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[3]樊嘉.肝癌外科治療的進展[J].實用醫院臨床雜志,2011,8(1):16.

[4]吳孟超,程樹群.原發性肝癌外科治療中應注意的問題[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(3):131.

[5]侯洪志,劉志遠,房克敬.肝切除治療肝癌31例體會[J].肝膽外科雜志,2011,19(4):284.

[6]唐銀河,單云峰,余正平,等.原發性肝癌合并重度肝硬化的外科治療[J].肝膽胰外科雜志,2009,21(3):201.

[7]房克敬.150例原發性肝癌手術治療的臨床分析[J].肝膽外科雜志,2009,17(2):105.

[8]Llovet J M,Burroughs A,Bruix J.Hepatocellular carcinoma[J].Lancet,2003,362(9399):1907.

[9]樊嘉,周儉,吳志全,等.原發性肝癌的外科治療:20年7566例的臨床經驗[J].中華消化外科雜志,2009,8(2):99.