PDCA循環法在產科抗菌藥物管理中的應用價值

馮愛華，楊學英，徐凌忠

(1濟南市第四人民醫院，濟南250031;2山東大學公共衛生學院)

抗菌藥物的合理應用是醫療管理的重要內容，反映了醫院的醫療質量和醫療安全，也是醫療管理的難點。抗菌藥物的濫用導致了細菌耐藥性快速增長、藥源性疾病日漸增多、患者住院時間及治療費用增加、社會醫藥資源浪費等一系列問題［1］。2012年1～7月，我院以產科為試點，將計劃—實施—檢查—處理(PDCA)管理循環模式引入到抗菌藥物使用管理中，收到良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在病案室按隨機數字表法抽取2012年1～3月未實行PDCA管理循環時的產科病歷200例份作為對照組，其中剖宮產和順產病歷各100例份;按同樣的抽樣方法選擇2012年4～7月實行抗菌藥物PDCA管理循環后的產科病歷200例份作為干預組，其中剖宮產和順產病歷各100例份。納入標準:①足月妊娠;②剖宮產產婦入院時未進入產程;③順產產婦無產程異常;④單胎頭位。排除標準:①有產科并發癥和合并癥;②高危妊娠;③進入產程后再進行剖宮產;④有滯產或第二產程延長;⑤多胞胎;⑥胎位異常。經統計學分析，兩組入選病歷中的產婦年齡、孕周、妊娠并發癥及合并癥等比較差異均無統計學意義(P均＞0.05)。

1.2 PDCA管理循環實施過程

1.2.1 計劃階段 根據2012年1～3月對產科醫務人員抗菌藥物相關知識的調查，查找抗菌藥物應用中存在的問題，根據存在的問題制定可行的培訓計劃及質量管理規劃，設定管理目標。根據產科的特殊性，制定抗菌藥物合理應用制度，使用行政管理手段對抗菌藥物的合理應用進行監控，增加臨床醫護人員對抗菌藥物合理應用相關知識的了解。

1.2.2 實施階段 ①健全機構，建立藥物質量控制小組，加強監督。引進臨床藥師進行用藥指導［2］。②嚴格藥物分級使用管理，明確各級醫師處方范圍。規定三代頭孢菌素及特殊用藥必須由具有副主任醫師職稱以上的醫生開出，嚴禁超范圍用藥。③提高細菌學送檢率，并給予獎勵。④定期組織醫護人員更新有關用藥知識，利用網絡和院周會講座等多種形式及時更新用藥信息。⑤嚴格把握用藥時機。對剖宮產做到斷臍后即刻應用抗菌藥物，術后48 h內停藥。⑥與產婦及家屬進行溝通，廣泛宣傳合理應用抗菌藥物、避免耐藥菌株產生的益處。⑦對孕產婦做好宣傳發動，強調經陰分娩以及順產者不需要預防應用抗菌藥物的觀念。⑧以多種形式提高醫務人員、孕產婦及家屬的手衛生依從性［3］，從源頭上降低院內感染發生率。

1.2.3 檢查階段 質控小組每周進行抗菌藥物使用情況自查，對存在的問題定期分析、總結，并制定整改措施。同科室負責人進行電話溝通，督導科室履行對抗菌藥物應用情況監督的職責。現場提問醫務人員，調查公示監控數據，對各監控項目進行監測、調查。每月臨床藥師對產科抗菌藥物使用情況進行檢查分析匯總，并向醫院藥事委員會匯報。在醫院通訊上刊登不合理用藥情況，并在院周會上進行通報。制定獎懲條例，將科室使用抗菌藥物、細菌送檢率情況納入醫療質量考核目標管理。

1.2.4 評價階段 醫院感染管理科每季度將檢查結果及季度監測信息在醫院感染委員會會議上進行反饋，分析總結，將檢查結果和處方點評結果在院內電子信息網進行公示，處方點評結果與科室質量和個人績效掛鉤。并將存在問題轉入下一個PDCA循環解決。

1.3 觀察項目 實施PDCA循環前(2012年1～3月)與實施后(2012年4～7月)分別對53名醫務人員進行抗菌藥物相關知識考試，以85分以上為優秀。統計優秀率，掌握醫務人員抗菌藥物合理使用情況。觀察抗菌藥物應用情況，順產者有無應用抗菌藥物;藥物選擇不當，即是否存在預防用藥級別過高、預防用藥種類不準確，如剖宮產者應用二代以上頭孢菌素藥物［4］、喹諾酮類和氨基糖甙類作為預防用藥等;給藥時機不當，即剖宮產者未在斷臍帶后立即用藥，而是在術前1 d或術后1 h應用抗菌藥物;給藥時間過長，即預防用藥后48 h無感染征象時未停藥;聯合用藥，即無細菌學實驗室依據，出現如頭孢類+替硝唑或頭孢類+甲硝唑等聯合用藥;醫師超范圍用藥;細菌學送檢次數。

1.4 統計學方法 采用SPSS12.0統計學軟件。樣本率和構成比比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫務人員抗菌藥物合理使用知識掌握情況

實施PDCA循環前，醫務人員抗菌藥物相關知識考試優秀率為 9.4%(5/53)，實施后的優秀率為58.4%(31/53)，PDCA循環實施后醫務人員抗菌藥物相關知識優秀率提高(P＜0.05)。

2.2 合理應用抗菌藥物情況 對照組順產者使用抗菌藥物、藥物選擇不當、聯合用藥、給藥時機不當、給藥時間過長、住院醫生超范圍用藥、細菌學送檢次數的構成比分別為 86.0%(86/100)、21.0%(42/200)、46.5%(93/200)、23.0%(46/200)、47.5%(95/200)、33.5%(67/200)、13.1%(15/114)，干預組分別為 45.0%(45/100)、14.0%(28/200)、40.0%(80/200)、1.5%(3/200)、5.0%(10/200)、7.5%(15/200)、31.6%(31/98)。干預組順產者使用抗菌藥物、給藥時機不當、給藥時間長、用法用量不合理、醫生超范圍用藥和細菌學送檢次數的構成比均低于對照組，細菌學送檢數高于對照組(P均＜0.01)。

2.3 PDCA實施前后抗菌藥物應用種類 對照組應用抗菌藥物的產婦為186例，干預組為145例。對照組頭孢噻肟+替硝唑聯合用藥、頭孢呋辛+甲硝唑聯合用藥、阿奇霉素、喹諾酮類、頭孢硫脒、氨曲南的使用率分別為 31.2%(58/186)、19.3%(36/186)、12.5%(23/186)、2.2%(4/186)、31.2%(58/186)、1.0%(2/186)，干預組分別為 2.8%(4/145)、7.5%(11/145)、3.5%(5/145)、0(0/145)、60.0%(87/145)、19.3%(28/145)，干預組頭孢噻肟+替硝唑、頭孢呋辛+甲硝唑、阿奇霉素、喹諾酮類的使用率降低，頭孢硫脒、氨曲南使用率上升(P均 ＜0.01)。

3 討論

PDCA循環是全面質量管理的一種工作方式，它是指一項工作的開展要經歷計劃、實施、檢查和處理4個階段。我們把PDCA循環運用到合理應用抗菌藥物管理中，通過行政干預下的管理循環，旨在推動醫務人員不斷地增強合理用藥意識和自覺性，在醫院內逐漸形成合理應用抗菌藥物的氛圍。通過對醫務人員抗菌藥物相關知識培訓后的考試結果可以看出，產科醫務人員抗菌藥物合理運用知識的優秀率提高。由于更新了理論知識，改變了由于一些錯誤的認知導致的預防用藥停藥不及時、用藥不合理等現象的發生。提示PDCA循環應用于產科抗菌藥物的管理后，醫務人員在一定程度上加強了合理用藥的意識和責任感。

通過對應用抗菌藥物的病歷調查我們發現，PDCA實施后，順產者應用抗菌藥物、給藥時機不當、給藥時間過長、住院醫生超范圍用藥的發生率降低，細菌學送檢次數增加，經陰分娩者應用抗菌藥物比例及聯合用藥的比率降低。對抗菌藥物應用種類調查發現，PDCA實施前，使用阿奇霉素、喹諾酮類的比率較高，存在用藥的不合理性。治療中要注意保護機體的厭氧菌，因此使用甲硝唑要慎重，甲硝唑對厭氧菌有效，但可導致嬰兒腹瀉、影響血象［5］。通過臨床藥師講解甲硝唑對哺乳期婦女及新生兒的危害后，甲硝唑的應用大幅度下降。聯合用藥主要針對發生混合感染或嚴重感染的患者，若存在感染高危因素，如胎膜早破、產前出血等妊娠并發癥，臨產后的剖宮產手術，產前多次陰道檢查以及易發生感染的妊娠合并癥，手術持續時間較長及進行宮腔紗條填塞的剖宮產手術，產后出血等，可選擇一代或二代頭孢菌素 +甲硝唑或單用頭孢西丁［6，7］。經PDCA循環，產科醫護人員接受了合理用藥的建議，聯合用藥比例呈下降趨勢，藥物選擇趨勢由二、三代頭孢菌素轉為一、二代頭孢菌素，抗厭氧菌藥物選用比例大幅降低。經過3個月的管理循環，抗菌藥物應用逐步合理。

在PDCA循環過程中，我們發現了新的問題，如存在術前治療性應用抗菌藥物的患者在圍術期(術前)不再用藥情況、對陰道檢查次數較多的患者延長圍術期用藥時間、因術后不明原因發熱而延長圍術期用藥時間等問題。這些問題需要帶入下一次PDCA循環進行解決，使醫療質量管理不斷提高。通過這樣持續不斷的改進，使預定的管理目標在有效控制的狀態下有序地開展［8］。今后應逐步探索個性化用藥方案，加大醫療核心制度的執行力度，有效控制好抗菌藥物的合理應用。

［1］陳解語.PDCA循環在合理使用抗菌藥物管理中的應用［J］.中華醫院感染管理學，2007，17(1):76.

［2］王惠霞，劉宗武.臨床藥師如何參與抗菌藥物臨床應用管理［J］.中國藥房，2009，20(16):1271-1272.

［3］黃梅，李蓉瓊.干預措施對醫務人員手衛生依從性的影響研究［J］.華西醫學，2010，25(7):1375-1376.

［4］胡劍慧.剖宮產患者圍手術期抗菌藥物使用情況分析［J］.安徽醫藥，2009，13(9):1078-1080.

［5］陳新梅，張建懷，蔣玉鳳.產科抗菌藥物應用監測干預效果評價［J］.實用藥物與臨床，2012，15(7):424.

［6］劉仕英，王光花，王穎懿.剖宮產術預防性使用抗菌藥物的臨床研究［J］.實用藥物與臨床，2010，13(5):337-338.

［7］林錦魁，梁美鳳，方劍英.婦產科圍手術期抗菌藥物應用對照研究［J］.中國醫師進修雜志 ，2010，33(21):8-10.

［8］王美琴，李毅本，毛建勛，等.導入PDCA循環提高醫療單位醫院感染管理質量［J］.中華醫院感染學雜志，2004，14(2):195-198.