鼻咽癌適形調(diào)強(qiáng)放射治療的護(hù)理

姚家紅

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇揚(yáng)州，225001）

鼻咽癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在中國(guó)，每年發(fā)病率為（10～25）／10萬(wàn)［1］。放射治療是主要的治療手段，近年來(lái)，一種先進(jìn)的放射治療技術(shù)調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，并成為未來(lái)鼻咽癌放射治療發(fā)展的方向。三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療是使用精確的固定、定位技術(shù)，通過(guò)調(diào)節(jié)射野內(nèi)劑量強(qiáng)度的分布，使高劑量區(qū)域與腫瘤形狀在三維方向上基本一致，從而有利于在改善鼻咽癌腫瘤靶區(qū)劑量、提高療效的同時(shí)，最大限度地降低周圍正常組織和重要器官的受量，減少放射治療有關(guān)的并發(fā)癥［2］。本科對(duì)10例接受適形調(diào)強(qiáng)放射治療的鼻咽癌患者，在治療期間配合科學(xué)護(hù)理，以人為本，讓患者知道他們不僅是治療的接受者，又是治療的實(shí)施者和評(píng)價(jià)者，提高患者在治療中的地位，自覺(jué)參與和自我護(hù)理，積極主動(dòng)地配合醫(yī)護(hù)人員完成治療，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，使正常組織得到最大可能的保護(hù)，達(dá)到提高患者的生活質(zhì)量，提高腫瘤控制率的目的。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年1月～2011年2月間，本科收治的10例鼻咽癌患者，其中男7例，女3例，年齡39～75歲，平均42.8歲，所有患者的鼻咽活檢證實(shí)鼻咽低分化鱗狀細(xì)胞癌，均采用美國(guó)瓦里安VARIAN23EX直線加速器行三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療。

1.2 治療方法

面罩制作：患者仰臥，頭枕在固定架上，頭后仰使下頜骨和床面垂直，用熱塑面膜固定。

確定腫瘤靶體積和計(jì)劃靶體積：根據(jù)CT模擬采集的圖像在三維治療計(jì)劃系統(tǒng)勾畫出腫瘤靶體積（GTV）、臨床靶體積（CTV）和計(jì)劃靶體積（PTV）以及脊髓、腦干、腮腺等危及器官。

三維適形放療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）計(jì)劃：6MX射線逆向調(diào)強(qiáng)（IMRT）照射5次／周，每次2Gy，腫瘤照射總量（DT）66～70Gy／（33～35）次，共計(jì)6.6～7周。

1.3 結(jié)果

通過(guò)全程采取切實(shí)可行的護(hù)理措施和健康教育，收治的10例鼻咽癌患者中，除2例因口腔黏膜糜爛嚴(yán)重，疼痛明顯，影響進(jìn)食，暫停1至2周的治療外，其余的均順利完成放療。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

強(qiáng)度調(diào)控放射治療是近年來(lái)才發(fā)展起來(lái)的一種先進(jìn)的精確放射治療技術(shù)，這種技術(shù)雖被放射治療腫瘤學(xué)家稱為放射治療史上的一項(xiàng)革命和二十一世紀(jì)放射治療發(fā)展的必然趨勢(shì)，但患者及家屬懷疑其可靠性，對(duì)其治療原理和不良反應(yīng)心存顧忌。因此，大多數(shù)患者會(huì)有不同程度的心理壓力，出現(xiàn)失眠，食欲減退等癥狀。建立良好的護(hù)患關(guān)系，獲得患者信任的首要條件就是心理護(hù)理［3］。在日常護(hù)理中，護(hù)士應(yīng)做好患者及其家屬的思想工作，向患者解釋調(diào)強(qiáng)放射治療的優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)述其定位和治療過(guò)程，即利用放射治療計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，根據(jù)目標(biāo)區(qū)域形狀進(jìn)行準(zhǔn)確定位，采用許多細(xì)小的光束和強(qiáng)度不等的射線，通過(guò)計(jì)算機(jī)正向或逆向計(jì)算后在三維空間上實(shí)現(xiàn)不均勻照射，讓高劑量曲面緊緊圍繞目標(biāo)區(qū)而避開(kāi)周圍正常組織，其結(jié)果是在目標(biāo)區(qū)受到足夠照射劑量的同時(shí)，最大限度地保護(hù)周圍正常組織，從而減少放射治療的不良反應(yīng)，提高了治療效果［4］。且腫瘤患者放療期間，其心理除具有一般依賴性增加、主觀感覺(jué)異常、自尊心增強(qiáng)、情緒不穩(wěn)定外，突出的心理特征為恐懼、懷疑、焦慮和絕望。根據(jù)患者的心理特點(diǎn)的不同階段，通過(guò)宣教放射治療的知識(shí)，告知費(fèi)用情況和調(diào)強(qiáng)放射治療中可能發(fā)生的不良反應(yīng)預(yù)防措施和處理方法，使患者對(duì)調(diào)強(qiáng)放射治療有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，樹(shù)立治療信心，消除緊張、恐懼，建立良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，保障適形調(diào)強(qiáng)放射治療的順利進(jìn)行。

2.2 飲食指導(dǎo)

放療期間確保足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素的攝入，適當(dāng)補(bǔ)充水分，少食多餐，避免腌制、霉變、烤、熏、酒類食品等。合理的飲食調(diào)配，有助于維持患者營(yíng)養(yǎng)狀況穩(wěn)定，更好地接受放射治療。在放射治療期間，患者常有口干、舌紅少苔等津液耗損的出現(xiàn)，可吃滋陰甘涼性食物如西瓜汁、藕汁、冬瓜湯，指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)爻澡坭健⒓t棗、黃鱔等，幫助提高患者免疫功能，預(yù)防白細(xì)胞減少。

2.3 口腔護(hù)理

鼻咽癌患者放療期間，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)不同程度的口腔黏膜損傷，表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、潰瘍、疼痛，并隨著放射劑量遞增而逐步加重［5］。因此，放療期間，應(yīng)密切觀察，評(píng)價(jià)口腔黏膜反應(yīng)的程度，及時(shí)對(duì)癥治療。與傳統(tǒng)的放療不同，調(diào)強(qiáng)放療患者口腔黏膜反應(yīng)通常發(fā)生早，通常10d左右，此時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者保持口腔清潔，益口噴霧劑是一種有效和安全，耐用和方便的口腔護(hù)理液，每日2～4次漱口，可以有效地降低口腔感染的發(fā)生［6］。伴有嚴(yán)重疼痛患者，每餐前用含普魯卡因或利多卡因、維生素B1、B12的生理鹽水漱口，可以起到一定的鎮(zhèn)痛作用，并有利于促進(jìn)潰瘍的愈合。對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重的口腔反應(yīng)影響進(jìn)食者，應(yīng)暫停放療，并遵醫(yī)囑抗炎和靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液支持治療。

2.4 鼻咽部護(hù)理

鼻腔沖洗，每日2次，以保持鼻咽部清潔，鼻腔干燥的患者可以使用液體石蠟濕潤(rùn)鼻腔。如出現(xiàn)鼻出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，給予1%麻黃堿，1%腎上腺素浸潤(rùn)紗條或凡士林油條填充后鼻孔，達(dá)到止血效果。

2.5 輻射野皮膚護(hù)理

放射治療可能出現(xiàn)不同程度的皮膚反應(yīng)，如紅斑、色素沉著、脫屑、皮膚萎縮、變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、軟組織纖維化等，此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)局部皮膚護(hù)理。① 放療照射區(qū)域，避免使用肥皂、碘、酒精和氧化鋅膠布等刺激性物品。剃胡須，毛發(fā)需使用電動(dòng)剃須刀，用軟毛巾輕輕清洗，不得使用熱水或強(qiáng)力摩擦，著軟、純棉內(nèi)衣，避免高衣領(lǐng)或硬領(lǐng)衣服摩擦，且要防止暴露在陽(yáng)光下。② 放射治療出現(xiàn)局部皮膚脫皮、燒灼或發(fā)癢，不要用手撕剝或抓。如果出現(xiàn)Ⅰ度皮膚反應(yīng)，即干性皮炎，可涂0.2%薄荷冰片粉或皮炎平軟膏，Ⅱ度皮膚反應(yīng)即濕性皮炎，用暴露療法，避免衣服摩擦。Ⅲ度皮膚反應(yīng)出現(xiàn)潰瘍時(shí)，應(yīng)停止治療，外科換藥給予對(duì)癥治療。

2.6 預(yù)防感染的護(hù)理

放射治療也可能影響血象，定期復(fù)查血象是非常必要的。當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3×109／L時(shí)，應(yīng)適當(dāng)給予升白細(xì)胞藥物治療，因調(diào)強(qiáng)放射治療過(guò)程中需要充分暴露照射野皮膚，患者應(yīng)注意避免受涼，防止感冒的發(fā)生，日常生活少去擁擠的公共場(chǎng)所，注意飲食與個(gè)人衛(wèi)生。

2.7 功能鍛煉指導(dǎo)

放療后可能造成頭頸部的頜顳關(guān)節(jié)功能障礙，會(huì)出現(xiàn)張口受限，張口受限是鼻咽癌患者遠(yuǎn)期放療反應(yīng)，沒(méi)有特殊的治療措施，重在預(yù)防。放療期間根據(jù)身體情況適量活動(dòng)，指導(dǎo)患者做頸部周圍緩慢旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，張口練習(xí)采用口含小木塞或主動(dòng)張口練習(xí)，使口腔黏膜褶皺的地方有足夠的氣體交換，破壞厭氧細(xì)菌生長(zhǎng)的環(huán)境，防止口腔繼發(fā)感染［7］，并按摩頜顳關(guān)節(jié)，1～2次／d，1 5～20min／次，保持門齒間距3指以提高生活質(zhì)量。

2.8 出院指導(dǎo)

出院后放療雖然已經(jīng)停止，但輻射對(duì)人體正常組織和腫瘤細(xì)胞會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，部分可出現(xiàn)放射性皮膚損傷和骨髓抑制，因此繼續(xù)注意放射野皮膚保護(hù)和定期檢測(cè)血常規(guī)。出院后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，第3～5年每6個(gè)月復(fù)查1次。

3 討 論

鼻咽癌是一種常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤，放射治療是主要的治療方法。由于其解剖位置獨(dú)特及易于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，常規(guī)放療將不可避免地產(chǎn)生一定程度的相關(guān)并發(fā)癥。近幾年發(fā)展起來(lái)的調(diào)強(qiáng)放射治療，在最大限度地改善鼻咽癌常規(guī)放療的缺陷，提高靶區(qū)劑量，提高療效的同時(shí)，盡可能地減少周圍正常組織和重要器官的受損，減少了放射治療的并發(fā)癥。但仍有許多患者在放療期間和放療后出現(xiàn)各種并發(fā)癥。早期并發(fā)癥可影響放療的順利完成和療效，晚期并發(fā)癥，可能導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，甚至致殘［8］。因此，防治并發(fā)癥已成為放射治療過(guò)程中一個(gè)必須重視的問(wèn)題。控制鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放射治療并發(fā)癥的關(guān)鍵在于是防、治、護(hù)結(jié)合，只要做到預(yù)防措施得當(dāng)，治療及時(shí)合理，同時(shí)合理布野，準(zhǔn)確照射，輔以正規(guī)有效的支持治療，除常規(guī)護(hù)理外加強(qiáng)心理護(hù)理干預(yù)，培訓(xùn)放射醫(yī)學(xué)護(hù)理專家，可以減少放療并發(fā)癥的發(fā)病率，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。

［1］ 周際昌.使用腫瘤內(nèi)科學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：25.

［2］ 胡逸民.適行放療—腫瘤放射物理學(xué)的新進(jìn)展［J］.實(shí)用腫瘤雜志，2000，15（4）：221.

［3］ 顏 霞，張 素，孟青英，等.溝通技巧對(duì)護(hù)理質(zhì)量的影響［J］.中華護(hù)理雜志，1998，33（6）：367.

［4］ 肖 紅，鄧 鵬，江 湛，等.頭頸部癌影像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放射治療的探討［J］.中華腫瘤防治雜志，2009，16（4）：302.

［5］ 龔 敏，崔躍明，劉行芝，等.鼻咽癌放療中皮膚粘膜損傷的護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇雜志，2007，8（5）：369.

［6］ 劉玉林，李慶華，趙楓林.87例鼻咽癌放療患者口腔護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（36）：185.

［7］ 吳 霞，杜 敏.鼻咽癌106例調(diào)強(qiáng)放療的護(hù)理［J］.慢性病學(xué)雜志，2010，10（12）：1341.

［8］ 苗 青，杜文靜.鼻咽癌放療后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2010，24（4）：285.