經口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥的護理配合體會

馬志蘭，成宏偉，周平紅，黃 震，唐 娟

（1.江蘇省泰興市人民醫院內鏡中心，江蘇泰興，225400；2.復旦大學附屬中山醫院內鏡中心，上海，200032）

賁門失弛緩癥（AC）是最常見的食管運動障礙性疾病，其特征是食管缺乏蠕動和食管下括約肌（LES）松弛，引起吞咽困難，食物停滯和近端食管擴張，多發于青壯年，具體病因不清，一般認為是肌肉神經性病變所致［1］。患者主要表現為吞咽困難、胸痛、食物反流等。往日采用的治療方法如藥物治療、內鏡下氣囊擴張或支架置入術、肉毒桿菌注射、硬化劑注射、開放式食管括約肌切開術等，這些方法不能最終解除LES梗阻，且療效不穩定［2］。隨著內鏡技術的迅猛發展，經口內鏡下肌切開術（POEM）微創治療可以短期內迅速解除AC患者吞咽困難、胸痛等癥狀，加之手術創傷小、手術時間短、恢復快、手術費用低等特點被越來越多的患者所接受［3］。這就對內鏡護士提出了更高的要求，內鏡護理的專業性更強了，尤其是手術中護士配合的技巧，熟練程度及與醫生的默契程度直接影響到手術時間及手術的安全性。本文報告本院2011年12月至2012年4月開展的8例POEM手術的護理配合。

1 資料與方法

根據臨床癥狀、食管鋇餐X線造影檢查和上腹部CT檢查，確診為AC，并在本中心接受POEM手術的患者共8例。患者中男3例，女5例，年齡23～64歲，平均41歲，病程2～23年，平均7.3年。本組患者中有3例曾接受過球囊或支架擴張治療；1例患者為肝硬化伴門靜脈高壓癥、血小板降低和凝血酶原時間延長。所有患者均簽署知情同意書，并均被告知可能獲得益處和風險。

經口內鏡于賁門上方8～10cm處行食管右后壁黏膜下注射，切開食管黏膜層約2cm，行黏膜下分離建立黏膜下“隧道”，在胃食管交界處上方7～8cm至其下方2cm縱行切開環形肌，確認鏡身通過賁門無阻力后，用無菌生理鹽水沖洗干凈“隧道”，金屬鈦夾封閉黏膜層切口。

2 結 果

所有8例患者均成功接受POEM手術，無1例因為護理配合出現與POEM相關的嚴重并發癥。8例患者吞咽困難等癥狀得到明顯改善，均順利出院。

3 護 理

3.1 術前護理

評估：充分了解病史。患者術前1周停用阿司匹林或其他解熱鎮痛藥，抗血小板聚集藥物。常規檢查“三抗”、出凝血時間、血常規、心電圖、胸片等，了解重要臟器功能，排除手術禁忌證，防止治療過程中出現不良反應。

患者準備：患者術前2～3d即進流質飲食，術前空腹至少6h，必要時胃管負壓吸引、催吐，有義齒必須取出。術前10min口服利多卡因膠漿作為咽部麻醉，建立靜脈通路，采用全身麻醉，減少患者痛苦，提高患者依從性，麻醉前30min靜脈注射第3代頭孢菌素2g。將電極板粘貼于患者肌肉豐厚處。患者體位多采用平臥位，頭偏向醫生操作一側。

心理護理：精神心理因素可能誘發和加重賁門失弛緩癥患者的癥狀［4］，耐心傾聽患者主訴，給予患者和家屬安慰，消除緊張情緒，告之手術步驟、方法，解除思想顧慮。良好的溝通與心理疏導是手術成功與術后恢復順利的前提。

環境準備：手術房間環境安靜，空間足夠大，手術床、監護儀、麻醉機、治療車、電外科系統裝置以及各種踏腳等布局合理。

器械與設備的準備：GIF－Q260J注水胃鏡、KD－620LR型HOOK刀、D－201－11802透明帽、NM－4L－1注射針、KD－640L型TT刀、FD－410LR熱活檢鉗、HY－610－90或HX－600－135止血夾（以上均為Olympus品牌），VIO200D電外科工作站（ERBE）。

藥液的準備：黏膜下注射液的配制。3～5mL靛胭脂＋1mL腎上腺素＋100mL生理鹽水混合配成溶液［5］，止血用冰去甲腎上腺素溶液（20mg去甲腎上腺素加入250mL生理鹽水中）［6］。

3.2 術中護理

術中1名巡回護士負責協助麻醉師嚴密監測生命體征，保持呼吸道通暢并及時吸痰，手術過程中觀察有無穿孔、皮下氣腫等情況的發生，隨時為器械護士提供物品保障。1名器械護士負責術中器械傳遞，設備模式切換與調節，配合醫生完成POEM操作全過程。

注射前準備：內鏡前端安裝透明帽，防水膠布固定。筆者醫院安裝時CCD圖像呈圓形。配合醫生吸凈食管腔內潴留液體，必要時胃鏡下用圈套器或網籃清理食管腔內食物殘渣，并反復將食管腔內沖洗干凈。

黏膜下注射：于賁門上方10cm處食管右后壁行黏膜下注射。要注意注射針出針的長度適宜，如發現注射阻力大，抬舉不良及時與醫生溝通，可能與進針太深有關。

食管黏膜層切開：用TT刀或620LR型HOOK刀縱向切開黏膜長度約2cm，充分顯露黏膜下層。

建立黏膜下“隧道”：用TT刀或HOOK刀沿食管黏膜下層自上而下分離，一般沿黏膜下層和固有肌層間隙進行，可以減少術中出血［7］。術中需反復多次行黏膜下注射，在用HOOK刀時應注意根據醫生操作需要不斷調整鉤刀的方向，出刀的長度，切忌在醫生操作時隨意調整，以免造成不必要的損傷。

胃鏡直視下從胃食管結合部（GEJ）上方7～ 8cm用TT刀縱向切開環形肌至賁門下方2～3cm。完整切開環形肌后，退鏡進入食管，可見賁門口明顯松弛，胃鏡能順利進入胃腔。夾閉食管黏膜層切口，夾閉前用無菌生理鹽水反復沖洗隧道，觀察“隧道”有無出血。

3.3 術后護理

飲食護理：一般手術當日禁食，如無皮下、縱隔氣腫、氣胸等并發癥，24h后可進冷流質，術后第2周進半流質。由于肌層切開，術后3周黏膜層與周圍組織間易形成瘢痕，如不進行飲食訓練，賁門部可能會形成瘢痕性狹窄，所以術后3周每天盡可能多喝水，餐后適當步行。睡眠時最好保持斜臥位，頭部抬高15～30°，防止反流。術后忌過冷、過熱及刺激性食物。

注意觀察患者有無皮下氣腫、出血、穿孔等并發癥的發生，如有及時報告醫生，給予必要的處理。術后應用制酸劑和黏膜保護劑。

患者出院時告之定期復查時間（1個月、3個月、半年等）了解食管創面愈合和賁門口狀況。

［1］ 李 亮，朱博群，周平紅，等.賁門失弛緩癥的內鏡治療新進展［J］.中華消化內鏡雜志，2011，28（2）：116.

［2］ Cheatham J G，Wong P K.Current approach to the treatment of achalasia［J］.Curr Gastroenterol Rep，2011，13：219.

［3］ Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al.Peroral endoscopic myotomy（poem）for esophageal achalasia［J］.Endoscopy，2010，42：265.

［4］ Mohammed F，Whorwell P J.Psychological or organic vomiting［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2006，18（7）：781.

［5］ 姚禮慶，周平紅.內鏡黏膜下剝離術［M］.第1版.上海：復旦大學出版，2009：144.

［6］ 孔結惠.內鏡下三種不同方法治療非靜脈曲張性上消化道出血［J］.廣州醫藥，2008，39（3）：25.

［7］ 周平紅，姚禮慶.消化內鏡切除術［M］.第1版.上海：復旦大學出版社，2012：567.