維持性血液透析患者長期帶滌綸套深靜脈留置導管的護理

蔡月琴

（江蘇省揚中市人民醫院血透室，江蘇揚中，212200）

血管通路是血液透析患者的生命線，是決定血液透析效果的關鍵。動靜脈內瘺是透析患者的最佳通路，然而由于部分患者的血管條件差，動靜脈內瘺無法建立或無法長期維持，老年人心功能不能耐受內瘺手術，臨時性中心靜脈置管因保留時間短且并發癥多，不適用于長期留置，因此，具有滌綸套的雙腔留置導管就應運而生，臨床上也稱永久性（或半永久性）留置導管［1］。由于該導管長期放置，并發癥的預防顯得尤為重要，為了降低長期深靜脈留置導管的并發癥，本科探討并實施了導管規范化維護的工作流程，取得了良好效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2011年1月～2011年12月，本科9例長期深靜脈留置導管患者，其中男3例，女6例，年齡54～75歲，血液透析齡6～52月，每周行血液透析2～3次，共透析1296例次。原發病：慢性腎炎4例，慢性腎盂腎炎2例，高血壓腎損害1例，糖尿病腎病2例。血管通路：長期帶滌綸套深靜脈留置導管。

1.2 置管方法

插管在手術室局麻下，由技術熟練的腎臟專科醫師手術，采用美國Kendall公司生產的Quinton Permacath帶滌綸套永久性雙腔血液透析導管（該導管是一種不透放射線的伴有雙側延伸及滌綸環的硅膠管，管長3 6cm，動脈腔容量為1.3mL，靜脈腔容量1.4mL，導管皮下長度為10cm，距導管出口處3cm帶一滌綸環），其中3例患者經右側頸內靜脈，6例患者經頸外靜脈插入至上腔靜脈心房上端，置管方法采用Seldinger技術。手術留置導管均在血液透析前1d，導管出口處用無菌紗布覆蓋。

1.3 結果

9例維持性血液透析患者1 296次使用深靜脈留置導管，輕度感染2例次，發生率0.154%，及時發現并治療后治愈；血流不通暢24例次，發生率1.8 5%，導管內血栓形成8例次，發生率0.167%。本組9例患者帶管時間5～52個月，平均帶管時間20.5個月，最長已經使用52個月，目前正在使用，無1例拔管。血流量均在200～300 mL／min。

2 護 理

2.1 心理護理

由于治療方式的轉變（原來口服藥物控制病情，現在行血液透析維持生命）、環境的陌生、血透知識的缺乏、高額的血透費用，再加上深靜脈留置導管術為有創手術，患者產生了焦慮、恐懼心理。責任護士首先要安慰患者，向患者及家屬講解血液透析置管的目的、步驟和重要性，介紹血透室的環境，血液透析的目的和操作方法，以及國家的醫保政策，請透析多年的留置導管患者現身說法，使患者大概了解血透的知識和療效，對治療產生信心，對醫護人員信任，消除其焦慮、恐懼心理。

2.2 穿刺點局部皮膚護理

深靜脈留置導管患者由于嚴重營養不良，局部循環障礙，局部皮膚不透氣致使汗液過度積聚和消毒液的化學刺激等易出現濕疹，不僅降低了患者的生活質量，而且給患者帶來了麻煩和心理壓力，較長時間的固定，加上皮膚表面細菌易于繁殖［2］，水皰疹液在敷貼下的積聚不僅縮短了導管留置時間，更嚴重的是提供了細菌遷至穿刺點的快速途徑。因此，要嚴密觀察穿刺點皮膚有無紅、腫、熱、痛現象，有無膿性分泌物，有無滲血或出汗較多、敷料潮濕等。針對個體選用適應性好，通氣效果好的無菌敷料。如穿刺點皮膚出現發紅，結痂，膿性分泌物時，必須用0.5%碘附棉簽徹底清除分泌物后，將導管向外拉出0.5～1cm，用碘附棉簽徹底消毒導管，然后將導管復位。用莫匹羅星藥膏涂于局部，無菌敷料覆蓋，每日或隔日換藥1次。

2.3 導管相關感染的預防

長期帶滌綸套深靜脈留置導管感染是導致導管拔除的最常見并發癥。近年來，長期留置導管的使用率增加，滌綸套工藝的引進大大降低了感染機會，為了保證導管留置更長的時間，預防和治療導管相關性感染是關鍵。隨著置管時間的延長，導管上的操作增多，導管在周圍空氣中暴露的時間加長，污染的機會就更多，這就要求護士要嚴格執行血液透析操作規程，對深靜脈留置導管的維護、并發癥預防及處理、留置導管感染的相關內容進行系統的學習，在實際操作中做到：① 嚴格無菌操作。上機前，進行留置導管操作時，必須戴好口罩、帽子、無菌手套，給患者戴口罩，禁止與工作人員交談。② 嚴格消毒導管及皮膚。取下一次性無菌帽前，嚴格消毒導管動靜脈端口及導管出口處皮膚，碘附有逐步釋碘，持續無菌，防止細菌經皮下隧道進入血液的作用［3］。消毒范圍包括穿刺處皮膚、導管周圍以及導管出口處皮膚至少上下10cm，待干后鋪無菌治療巾。③避免導管口暴露在空氣中過久。卸下動脈端或靜脈端口上的無菌帽，用0.5%碘附棉簽消毒導管處2遍，隨即接上無菌注射器，同法消毒另一端口，并接上無菌注射器，盡量避免留置導管接口開放于空氣中。④檢查導管動靜脈通暢。動靜脈端消毒后用注射器分別抽吸上次封管的肝素鹽水混合液各3～4mL，仔細觀察有無血凝塊，是否通暢，確認通暢后，用10mL左右的生理鹽水分別脈沖式沖洗雙腔導管，然后再準備上機。操作時避免人員走動。⑤透析室空氣定期消毒。透析室每天通風2次，每次30～60min，紫外線空氣消毒每日2次，每次30min。⑥更換無菌帽。每操作1例患者必須更換一雙無菌手套，每次更換一次性無菌帽。

2.4 導管功能失效的識別與防范

導管功能失效通常與血栓形成有關［4］。導管內血栓形成是影響導管使用的主要并發癥。長期靜脈留置導管血栓形成包括三種類型：① 導管腔內血栓形成部分或完全填塞導管。② 導管周圍形成纖維鞘。③ 導管尖端血栓形成。后兩種類型血栓形成見于較長時間留置導管的患者，主要表現是血液透析時引血困難，但回血通暢［5］。可能原因：留置導管管腔長、留置導管使用時間長、患者高凝狀態、肝素量不足或管路受壓扭曲，則易引起血栓形成。預防血栓形成的關鍵是每次血液透析結束后，用生理鹽水10mL左右脈沖式正壓沖洗動靜脈管腔，再用肝素鹽水封管，尿激酶肝素混合液每2～3周封管1次。對已形成血栓的患者，可采用尿激酶溶栓治療。方法：盡量抽出封管液，用5mL注射器根據管腔容量抽吸同體積的尿激酶溶液，濃度為1mL含尿激酶1萬～2萬U，適量用力抽吸動靜脈導管，形成負壓，利用負壓使尿激酶緩慢吸入導管腔，保留30～40min，必要時可重復2～3次。溶栓時，必須注意無菌操作，嚴格消毒導管接口及導管外周。溶栓后，抽出保留導管內的尿激酶及殘余血液，觀察有無血凝塊及量，注入首劑肝素，直接連接透析管路，進行常規血液透析。血液透析開始時，緩慢將血流量由100mL／min逐步提升至目標血流量。忌透析開始給予高血流量，造成導管貼壁。血液透析操作過程中觀察動靜脈壓和跨膜壓的變化，避免導管扭曲受壓，或用力牽拉。告知患者不宜劇烈運動，以防導管滑脫。

2.5 血流量不足原因分析及處理

患者血液透析開始時，血流量能達到200～300mL／min，透析過程中出現血流量不佳。首先檢查血路管是否扭曲、折疊，調整患者體位，觀察血流量情況，如仍不佳，可將血流量降至100～160mL／min，用注射器抽吸生理鹽水20mL，脈沖式推注入動脈端，以防導管貼壁，透析正常后逐步提升血流量。

2.6 封管護理

封管時，嚴格執行無菌技術操作規程，嚴格手衛生原則，洗手、戴口罩、帽子、無菌手套，同時助患者戴口罩（防止口鼻腔葡萄球菌），卸下動脈端血路管接頭，隨即用抽滿生理鹽水20mL的注射器接上，以防導管口在空氣中暴露過久，用適度的力量脈沖式推注10mL生理鹽水沖洗導管，將導管中殘留血液沖入血管內，使導管腔內及管頭周圍充滿生理鹽水，防止血細胞堆集，形成血栓堵塞導管［6］。再用多于導管動靜脈腔標注的容量0.1mL的肝素鹽水緩慢注入，并于注射畢前夾閉導管，以保持正壓，防止血液回流，用0.5%碘附棉簽消毒管口末端及管口周圍，擦凈管周的血跡，以避免導管暫住菌和定植菌滋生環境形成，最后擰緊一次性無菌帽，用無菌紗布包裹。如遇高凝者，應考慮加大肝素封管濃度，甚至選用純肝素封管，每2～3周用肝素加尿激酶常規封管，以防止導管內血栓形成。

2.7 健康教育指導

向患者及家屬講解深靜脈靜脈留置導管的重要性，讓患者及家屬了解并掌握深靜脈留置導管的日常生活注意事項，換藥的頻率，感染的特征，督促其養成良好的個人衛生習慣，保持導管出口處皮膚清潔干燥，不宜沐浴與游泳［7］，如有敷料潮濕立即更換；要嚴格限制導管作為其他醫療應用如抽血、輸液、輸血等，如一定要用（無其他血管途徑時），使用后必須按血透后導管的處理要求嚴格封管，以免堵塞［8］；平時要注意留置導管動、靜脈上的夾子是否夾緊，一次性無菌小帽是否擰緊，導管內是否有血液反流，如有要立即到醫院重新進行肝素封管；日常活動不受限制，但應避免置管側上肢持重物或進行劇烈的運動，最好穿對襟的上衣，以免脫衣服時將留置導管拔出，一旦脫出立即壓迫止血并來院就診。保持必需的蛋白質、熱量攝入，以增強機體抵抗力。

［1］ 林惠風.實用血液凈化護理［M］.上海：上海科技出版社，2005：10.

［2］ 蔣 瑛.3M透明敷料預防12例壓瘡的效果觀察［J］.中國護理雜志，2007，4（11）：49.

［3］ 陳偉芬，程永紅，朱 華，等.腫瘤患者行頸內靜脈置管化療導管管理方法的研究［J］.中國實用護理雜志，2004，20（5A）：4.

［4］ 林惠風.實用血液凈化護理［M］.上海：上海科技出版社，2005：10.

［5］ 薛志強.尿激酶24小時停留封管溶栓治療對靜脈留置雙腔透析導管內血栓形成的療效研究［J］.中國血液凈化，2010，9（5）：265.

［6］ Jeremy Levy著，王梅主譯.牛津臨床透析手冊［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2007：165.

［7］ 吳谷奮.血液透析患者健康教育的需求調查和探討［J］.解放軍護理雜志，2004，21（2）：83.

［8］ 王志剛.血液凈化學［M］.第2版.北京：北京科學技術出版社，2003：107.