損傷控制性手術護理在嚴重肝損傷患者中的應用

李 蓉，孫晶晶

（南京軍區南京總醫院普外科，江蘇南京，210002）

肝臟是人體內最大的實質性器官也是最易受外傷的器官之一，嚴重肝外傷病情兇險，病死率高達31%～76%［1］。手術是治療嚴重肝外傷的主要手段，但嚴重肝外傷患者由于大量出血及嚴重的合并傷，生理功能已嚴重耗竭。嚴重創傷、大出血感染及多器官功能衰竭患者常常出現致死三聯癥即低體溫、代謝性酸中毒和凝血功能障礙，但損傷控制性手術（DCS）治療可以提高手術的成功率和患者的存活率，改善治療結果［2］。

本科2008年9月至2010年9月共收治18例嚴重肝外傷患者行DCS方法治療，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

應用DCS方法治療18例，男13例，女5例；年齡12～62歲，平均41.2歲；車禍傷10例，墜落傷6例，刀刺傷2例；損傷位于肝右葉傷11例，肝左葉傷7例；合并傷：脾破裂5例，腎破裂2例，顱腦傷6例，血氣胸2例，四肢骨折3例。以1994年美國創傷外科學會（AAST）提出的肝臟損傷分級標準為依據［3］，Ⅲ級5例，Ⅳ級9例，Ⅴ級4例。

1.2 手術方法

患者入院后給予抗休克處理并行急診剖腹探查。初期行紗布填塞術控制出血后關腹，術后入ICU進行復蘇治療，包括糾正凝血障礙、低體溫、酸中毒，解除通氣障礙。術后48～72h后行Ⅱ期手術，6例行肝切除術，5例行單純清創縫合止血，5例行紗墊取出，創面無活動性出血及膽漏重新放置引流管，2例行再次紗布填塞術。

1.3 結果

本組18例患者痊愈16例，死亡2例，2例均為肝后腔靜脈修補后仍無法控制出血而再次填塞紗布于二次手術后4d死亡，治愈的16例中并發肝膿腫2例、膽瘺1例、膈下感染1例，行手術引流抗感染后治愈。

2 護 理

2.1 初始簡化手術階段的護理

維持有效循環：建立有效的靜脈通路是復蘇的必要保證。必須建立兩條或兩條以上靜脈通路，一條用于快速補液補血，另一條便于用藥，在靜脈穿刺困難時應立即行中心靜脈穿刺置管，由頸內、鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管。

監測生命體征：① 患者術后均按全麻術后常規護理，床邊持續心電監護，動態監測心率、心律，每15～30min記錄1次；②血氧飽和度（SpO2）能反映組織的氧合狀況和末梢組織的血流灌注狀態。患者術后給予持續低流量氧氣吸入，連續監測SpO2維持95%以上，在準確記錄的同時對低血氧數據進行認真分析，排除末梢灌注不良周圍皮膚低溫等因素引起的誤差，若確定低氧血癥及時通知醫生，抽動脈血查血氣分析；③建立有創動脈測壓連續監測血壓變化；④ 監測中心靜脈壓（CVP），CVP可以提供患者有效循環血量是否恢復。患者術后均留置中心靜脈導管連續有創測壓裝置持續監測CVP，為保證測定數值的準確，每次測壓前均應調校零點，生理鹽水500mL＋肝素12500U稀釋后，沖稀釋液5mL／h防止管道堵塞。測量CVP的管道不能輸血制品以免影響測定數值；⑤每4h測定血液乳酸濃度1次，及時發現休克的早期癥狀，同時嚴密觀察患者的意識、尿量、切口滲血及引流情況。

注意保溫：常溫下手術1h體溫可下降0.5℃，手術2h以上可下降3～4℃［4］，將手術室室溫調至24～26℃，呼吸機加濕器溫度設置在41～43℃，沖洗水加溫至37℃左右再進行腹腔沖洗，術后運送患者的過程中注意保暖。

2.2 復蘇階段的護理

保持氣道通暢：復蘇液體的大量灌注使患者急性肺損傷和成人呼吸窘迫綜合征的發病率升高，氣道護士進行規范的氣道管理，保證充分的供氧同時有效地減少肺損傷的發生。

液體復蘇：液體復蘇程度需根據終末器官的灌注水平來判斷包括足夠的尿量，生命體征的恢復及乳酸中毒的消除等，所以必須使用輸液泵控制輸液速度并嚴格準確記錄輸入量和排出量。

快速復溫：嚴重創傷患者因大量失血致組織低灌注以及機體代償能力下降可導致體溫下降，同時術中腹腔開放輸入大量的液體等進一步加重低體溫，故術后復溫十分重要。① 手術后常規監測肛溫直至體溫平穩：將溫度計插入肛門2～4cm測溫3min，每0.5～1h測量1次；②注意保暖，室溫調至24～26℃，給予合適的被褥覆蓋并使用保溫毯加熱，但肛溫升至36℃時停止加熱；③ 除禁忌加熱的藥液外，所輸入的液體均經電子加溫器加熱至37℃。

凝血功能異常的觀察：患者術后入ICU后，護士詢問手術醫生手術經過及術后需注意觀察的重點，明確各引流管放置位置后妥善固定，粘貼導管標志，為患者翻身時避免管道的扭曲、打折、脫落、受壓，嚴密監測引流液的顏色、量及性質，為醫生提供動態的病情變化資料。

腹腔間室綜合征（ACS）的觀察：ACS是一種以腹內壓升高為特征并伴器官功能障礙的臨床癥候群，也是DCS術后最常見并發癥，發生率達15%［5］。腹內壓與預后密切相關，術后應加強觀察患者有無腹脹情況，觀察1次／h并保持胃腸減壓管及各腹腔引流管通暢，設置專人動態監測腹內壓（以膀胱內壓力最為準確且易操作，每日定時測量2組，每組連續測3次取平均值做好記錄，一旦腹內壓大于25mmHg時應立即報告醫生采取相應處理）。

2.3 確定性手術階段的護理

心理護理：① 主動與患者和家屬溝通，安慰患者認真傾聽患者的主訴，耐心解釋患者提出的問題以消除緊張和顧慮；② 向患者和家屬說明再次手術的必要性，說明臨床檢驗是危重患者監測的內容之一，是為醫生的診療和治療提供依據，消除患者的疑慮和恐懼；③ 及時向家屬反饋患者的治療效果，穩定家屬的情緒讓其共同配合做好患者的心理支持；④ 將家人的紙條、小飾物及時轉達給患者使其感受到溫暖從而更好的配好治療和護理。

營養支持的護理：術后早期在腸道功能逐漸恢復出現腸蠕動腸鳴音后即給予腸內營養（注意營養液的濃度、速度和溫度，遵循濃度由低到高；速度由慢到快；容量由少到多的原則循序漸漸），同時嚴密監測體重、血糖及電解質等情況，防止代謝紊亂，注意觀察患者有無惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等并發癥的發生。

3 討 論

DCS是指在處理創傷時采用簡便、可行、有效且損傷較小的應急救命手術，處理致命性創傷，使患者獲得復蘇的時間，在患者生命得以保全，病情比較平穩后再行進一步的復蘇和計劃分期手術處理。非致命性創傷已達到理想的救治效果，嚴重創傷時機體主要存在以下3種病理生理變化：①代謝性酸中毒；②低體溫；③凝血機制紊亂。DCS針對以上進行處理包括3個階段：① 立即手術，用最簡單的方法控制出血和污染；②重癥監護室的復蘇包括糾正低溫、凝血障礙和酸中毒、行呼吸支持；③ 當生理條件允許時實施確定性手術［6］。符合損傷控制性理論指征的嚴重肝損傷患者要盡早盡快地實施損傷控制性手術，提高綜合治療水平，根據肝臟損傷的不同部位和程度采取適宜的再次手術方式，可以有效地降低嚴重肝損傷的死亡率［7］。

本組病例中在初始簡化手術階段中有2例術后2日脈氧持續＜90%，其中1例給予經面罩吸氧8L／min后，12h緩解；1例仍不能改善，床邊胸片示右側大量胸腔積液行右側胸腔閉式引流后SpO2＞95%。患者行積極復溫后均未發生低體溫。在復蘇階段中有2例7d后出現腹部膨隆，腹壁緊張，腹內壓升高，腹部B超示腹腔大量積液行床邊B超引導下腹腔穿刺并留置引流管后緩解；5例術后9d出現腹脹給予生理鹽水500mL灌腸，排便后好轉。在確定性手術階段本組18例患者均為意外傷害，病情重且發展迅速，突然而來的打擊幾乎超越其心理承受能力，患者及家屬對病情的預后非常擔心和緊張，患者進入監護病房后又失去家人的陪伴，且對進行再次手術的畏懼均出現不同程度的緊張、焦慮，通過有效的心理護理后患者及家屬對各種診療表示支持和理解，積極配合治療未發生醫療矛盾，取得了良好的效果。由此可見成功的DCS治療一方面需要加強硬件醫療設備，另一方面需要一個協調配合的團隊共同努力［8］。對于工作在臨床第一線的護士掌握DCS基本理論并熟悉各個治療階段的護理觀察要點是非常有必要的，而有效及時的護理在嚴重肝外傷患者行損傷控制性手術中能發揮良好的作用。

［1］ 曹樂平，王 準.嚴重肝損傷的術式選擇［J］.肝膽胰外科雜志，2007，19（6）：394.

［2］ 李 寧.外科新理念：損傷控制性手術［J］.中國實用外科雜志，2007，27（1）：28.

［3］ Moore E E，Cogbill T H，Jurkofich G J，et al.Organ injury scaling：spleen and liver（1994revision）［J］.J Trauma，1995，38（3）：323.

［4］ 謝 榮.中國醫學百科全書麻醉學［M］.上海：上海科學技術出版社，1984：20.

［5］ 彭南海，葉向紅.腹腔開放減壓治療嚴重腹腔高壓病人的術后護理［J］.中華護理雜志，2007，42（3）：215.

［6］ 倪小冬，李幼生，黎介壽，等.損傷控制外科理論在腹部外科擇期手術中的應用［J］.醫學研究生學報，2007，20（4）：388.

［7］ 劉璐慶，繆金透，陳增瑞.嚴重肝外傷的損傷控制性手術治療［J］.肝膽胰外科雜志，2009，21（5）：398.

［8］ 田 浩，黃宗海，郭雄波，等.損傷控制性手術在47例嚴重腹部創傷中的應用［J］.中國醫師進修雜志，2010，4（25）：13.