小兒非外傷性急性脊髓損傷1例急救護(hù)理體會

冷雪娟

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院兒普內(nèi)科，江蘇無錫，214023）

急性脊髓損傷（ASCI）是一種嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾患。研究表明，脊髓損傷的最終神經(jīng)學(xué)損害是由2種機(jī)制引起的，即原發(fā)性損傷（包括機(jī)械損害、出血等）和繼發(fā)性損傷（包括水腫、炎癥反應(yīng)、缺血、細(xì)胞因子、再灌注等對脊髓產(chǎn)生的毒害作用）。原發(fā)性損傷被動地發(fā)生在損傷后短時間內(nèi)（一般認(rèn)為4h內(nèi)），且產(chǎn)生的神經(jīng)損害是不可逆的。而脊髓繼發(fā)性損傷是在原發(fā)損傷后的數(shù)分鐘到數(shù)天內(nèi)逐漸形成，并伴隨一系列的細(xì)胞內(nèi)代謝和基因改變，包括興奮性氨基酸釋放、與脂質(zhì)過氧化反應(yīng)有關(guān)的自由基損傷、鈣離子的內(nèi)流等。這些均會加重致殘程度和增加死亡率。本科于2011年收治非外傷性急性脊髓損傷患兒1例，經(jīng)積極有效救治和護(hù)理，患兒無生命危險，后續(xù)康復(fù)治療順利。現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

患兒，女，3歲6個月，因“雙下肢無力1d”入院就診。患兒于入院前1d在家玩耍，雙腿伸直，抬高時突感雙下肢無力，伴腰腹部疼痛，至傍晚時患兒疼痛緩解，腰部以下仍不能活動，急診入院查腰骶部平片無明顯異常。入院當(dāng)天患兒下肢仍無力，不能活動，伴有小便失禁，即來院治療，門診擬“急性脊髓損傷”收住本科。患兒神志清，精神狀態(tài)可，無發(fā)熱，無咳嗽，無咽痛，食欲及睡眠可，查體示：體溫36.7℃，脈搏112次／min，呼吸25次／min，體重17kg，強(qiáng)迫仰臥位，雙下肢肌力0級，肌張力減弱，臍平面以下觸覺，溫痛覺喪失，腹壁反射臍平面及以上正常存在，臍下未引出，膝腱，跟腱反射未引出。入院后醫(yī)囑予軟食，留置導(dǎo)尿，20%甘露醇減輕神經(jīng)水腫，甲潑尼龍琥珀酸鈉、人免疫球蛋白抗炎，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂，B族維生素、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，補(bǔ)鉀，補(bǔ)鈣維持水電平衡。入院后第2天起予甲潑尼龍沖擊治療，西咪替丁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。尿常規(guī)示：潛血，酮體，葡萄糖，予復(fù)查2次。復(fù)查：葡萄糖。入院后第4天患兒背部出現(xiàn)較多粟粒樣紅疹，有瘙癢，予爐甘石洗劑外用。保留導(dǎo)尿通暢，24h尿液量為1 080～1 620mL，每日自行解大便1次，性狀正常。患兒既往體健，入院前為舞蹈興趣班學(xué)員，無藥物、食物過敏史，無家族遺傳病及傳染病史，家庭經(jīng)濟(jì)情況良好，居住環(huán)境良好。患兒經(jīng)急性期救治后轉(zhuǎn)上海繼續(xù)康復(fù)治療，經(jīng)1年追蹤回訪，目前雙下肢肌力基本恢復(fù)，扶持后能步行。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察

床邊備齊急救藥械，嚴(yán)密監(jiān)測患兒生命體征、神志、瞳孔、肢體活動度、軀體橫截面感覺等，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，觀察患兒的呼吸節(jié)律，及時抽取血標(biāo)本監(jiān)測血電解質(zhì)，定時察看患兒身體橫截面溫、冷、痛的感覺，察看四肢肌力和活動度，以監(jiān)測受累部位是否有上升趨勢。詳細(xì)記錄24h尿量，察看尿液性狀，觀察患兒自行排大便能力。

2.2 一般護(hù)理

認(rèn)真細(xì)致做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持全身皮膚干潔和床單元整潔，定時翻身拍背，避免墜積性肺炎和壓瘡的發(fā)生。出現(xiàn)皮疹時，遵醫(yī)囑用藥，避免抓撓。翻身時注意2人配合協(xié)作，軸線滾筒式翻身，并保持肢體的功能位，防止足下垂。定時按摩下肢，防止下肢深靜脈血栓形成。飲食以清淡易消化為主，鼓勵少量多次飲水，保持大便通暢。急性脊髓損傷（ASCI）患者發(fā)生泌尿系感染主要與膀胱失神經(jīng)支配和長期留置導(dǎo)尿管有關(guān)［1］，注意保持導(dǎo)尿管在位通暢，固定妥善，防止翻身時牽拉，做好會陰部的護(hù)理，防止尿路感染。該患兒為女孩，導(dǎo)尿管固定時應(yīng)從大腿下方穿過，以防止導(dǎo)尿管高于膀胱。為了訓(xùn)練膀胱功能，可采用定時夾閉合開放導(dǎo)尿管。置患兒于非感染病房，進(jìn)行保護(hù)性隔離，避免交叉感染。

2.3 用藥護(hù)理

美國1979、1985年2次在全國ASCI研究會（NASCIS）上的實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)了大劑量甲潑尼龍（MP）治療急性脊髓損害所引起的繼發(fā)性損傷的可靠效果［2］。目前，大劑量甲潑尼松龍琥珀酸鈉沖擊治療是治療ASCI的必選方法。雖然其治療ASCI機(jī)制尚未完全明白，但其神經(jīng)保護(hù)作用可能的機(jī)制至少包括有抑制脂質(zhì)過氧化、對抗繼發(fā)性炎癥反應(yīng)、抑制脂質(zhì)水解和花生四烯酸食舫、改善損傷后即隨血流、防止細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)失衡、防止脊髓細(xì)胞凋亡、抑制興奮性氨基酸、增強(qiáng)神經(jīng)興奮性和突出傳遞等。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為最重要的機(jī)制是抑制脂質(zhì)過氧化，這也可能是最根本的作用［3］。在運(yùn)用大劑量MP時，要嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)，輸注前運(yùn)用胃黏膜保護(hù)劑，預(yù)防發(fā)生應(yīng)激性消化潰瘍，必要時留置胃管監(jiān)測有無出血［4］；輸注時控制速度，維持2h，同時密切觀察心電監(jiān)護(hù)上心律、心率3h以上，觀察患兒是否出現(xiàn)心血管并發(fā)癥；進(jìn)行保護(hù)性隔離，嚴(yán)格無菌操作，進(jìn)行保護(hù)性隔離，防止呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚黏膜、口腔黏膜等部位的感染，預(yù)防感染是護(hù)理的一個重點(diǎn)［5－6］；監(jiān)測患兒血電解質(zhì)、精神狀態(tài)等。

2.4 康復(fù)護(hù)理

定期檢查患兒的肢體運(yùn)動和軀體橫截面感覺，評估患兒四肢肌力有無增加，感覺障礙平面有無下降。在病情允許下，配合康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括放置肢體功能位，定時按摩肢體，溫水擦浴等，但必須保持脊髓在同一水平線。

2.5 心理護(hù)理

該患兒家庭條件富裕，但是婆媳之間關(guān)系不夠融洽，在出生前疑似因?yàn)樘盒詣e發(fā)生矛盾，此次發(fā)病突然，給家庭帶來了巨大壓力。護(hù)士在做好健康教育和行為指導(dǎo)的同時，積極做好家屬的心理指導(dǎo)工作的同時避免觸動家庭矛盾，任何操作詳細(xì)解釋并集中進(jìn)行，收集患兒病情好轉(zhuǎn)的細(xì)節(jié)以給家屬心理支持。鼓勵家屬參與到患兒的護(hù)理工作中，安撫患兒和家屬的情緒。

［1］ 段滿生，舒 勇，曹 凱，等.650例急性脊髓損傷早期并發(fā)癥及其相關(guān)因素的臨床分析［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2009，16（9）：632.

［2］ 張 麗，陳雪娥，衣 豐，等.大劑量甲潑尼龍治療急性脊髓損傷的觀察與護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2005，11（10）：794.

［3］ 廖燈彬，寧 寧，王瑞珍.急性脊髓損傷行甲潑尼龍沖擊治療的護(hù)理研究進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008，14（23）：2526.

［4］ 麻妙群.大劑量甲潑尼龍沖擊治療急性脊髓損傷的臨床護(hù)理［J］.中國骨傷，2005，18（3）：182.

［5］ 韓云兒，樂秀英，裘 成.大劑量甲潑尼龍沖擊治療急性脊髓損傷的觀察與護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（17）：2470.

［6］ 張 穎，袁 文.急性脊髓損傷臨床研究進(jìn)展［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23（10）：795.