PTCD治療惡性梗阻性黃疸的觀察和護理

楊曉華

（南京醫科大學第一附屬醫院肝臟外科，江蘇南京，210029）

經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）是一種針對重度梗阻性黃疸患者行姑息治療或擇期手術前減黃的有效方法，因其操作簡單，創傷小，安全性高等優點已取代了部分外科手術或成為PTCD外科手術前后的重要協助手段［1］。本科2010年4月～2011年8月為26例惡性梗阻性黃疸患者行PTCD術，患者生活質量得到提高，生存期得以延長，治療取得滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

材料：采用美國Cook公司穿刺套裝及6F三件套管鞘，常規介入術前準備，X線透視下定位經膽道造影，選擇合適膽道分支，穿刺用導絲試探通過阻塞病灶，植入導絲退出外鞘，交換入外引流管，成形后外固定。

結果：所有病例在PTCD術后經過保肝退黃，抗感染治療及精心護理下無1例出現穿刺置管嚴重并發癥。26例患者中有8例病情控制后針對病因行手術治療，其余18例好轉后攜PTCD管出院。

本組26例患者中，男16例，女10例，年齡45～70歲，平均56.5歲。其中胰頭癌伴梗阻性黃疸8例，肝門部膽管癌12例，原發性肝癌6例。所有病例均經臨床B超、CT增強掃描確診。26例患者均有不同程度的發熱，腹痛，全身皮膚及鞏膜黃染并進行性加重，食欲減退，小便顏色深黃等臨床癥狀。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理：由于大多數患者行PTCD治療時已屬于疾病中晚期，對自己病情已有所了解，除面臨死亡產生的巨大精神壓力和恐懼外還要忍受癌癥的痛苦折磨，并且對新興的介入療法知識缺乏了解，故在PTCD治療前常表現為精神異常緊張和恐懼［2］。因此，護理人員要耐心細致地為患者及家屬做好術前宣教工作，根據患者的不同文化層次及接受能力給予現場講解PTCD的治療方法，安全性及優越性，介紹成功案例，有針對性的消除其負面情緒，使其樹立起戰勝疾病的信心，積極配合治療。

術前準備：協助醫生完善術前常規檢查，如心、肝、腎功能，血常規、血型、出凝血時間、凝血酶原時間、心電圖、B超、CT掃描等。做好碘過敏實驗，青霉素過敏實驗。術前禁食4h，術前30min肌肉注射地西泮10mg。

2.2 術中配合

英寸協助患者取仰臥位，配合醫生常規介入術前準備。消毒鋪巾，X線透視下定位局部麻醉后，避開肺部，多經右腋中線第9肋間透視下進針，chiba針穿刺成功后，注入少量稀釋造影劑行膽道造影，顯示肝內膽管。選擇合適的膽道分支，透視下調整穿刺路徑，穿刺成功后，置入0.018 inch的微導絲，退出chiba針，交換6F三件套管鞘，將三件套管鞘送入膽總管內，保留外鞘管，置入0.038inch超滑導絲，試探通過膽總管梗阻端進入十二指腸，退出導管，拔出導管鞘，交換進入外引流管，成形后外固定，見有金黃色膽汁自外引流管流出，局部壓迫止血，加壓包扎，外接引流管。

2.3 術后護理

一般護理：術后臥床休息8h，禁食6h，常規補液抗感染治療，密切觀察生命體征，腹部體征及病情變化，注意觀察黃疸減退情況及肝功能恢復情況，術后次日晨查血清膽紅素和轉氨酶指標。與患者溝通，耐心傾聽患者主訴。發熱、右上腹疼痛不適是PTCD術后常出現的癥狀，要密切觀察。手術當天多出現發熱，體溫37.5～38℃。患者出現右上腹或肝區疼痛不適，一般持續2～3d后可自行緩解，無需處理。可向家屬及患者做好解釋工作，鼓勵多喝水。如出現高熱不退伴惡寒，腹痛劇烈伴腹膜刺激征，應警惕膽道感染，膽汁性腹膜炎，要及時匯報醫生處理［3］。本組中有19例患者出現不同程度的發熱及腹痛，經過積極的護理干預，癥狀都逐漸消失。

引流管的護理：術后妥善固定引流管于床旁，告知患者及家屬翻身活動時，注意防止引流管牽拉而脫出，對于煩躁的患者，應專人看護，必要時使用約束帶。每日在無菌操作下更換引流袋并做好標志和記錄。保持引流通暢，防止引流管受壓，扭曲，折疊，下床活動或站立時，引流管應低于引流管口，以防膽汁回流致逆行感染［4］。觀察引流管周圍皮膚及傷口敷料有無滲血，滲漏膽汁。如管口紅腫，周圍有分泌物，應在無菌操作下用鑷子夾取0.5%碘附棉球消毒引流管口及周圍皮膚，待干，涂氧化鋅軟膏，無菌紗布剪一缺口繞引流管膠布固定，每日更換紗布，若紗布受潮及時更換［5］。注意觀察引流液的顏色，性質和量：PTCD術后，觀察有無血性膽汁流出，長期膽道梗阻合并感染者術后1～2d膽汁呈墨綠色，或有絮狀分泌物并非異常，如引流通暢，并經有效抗感染治療，一般3～4d以后逐漸呈棕黃色或金黃色，膽汁量每天約300～500mL［6］。若膽汁突然減少或24h引流量少于100mL，排除經內引流流入腸腔中外，要懷疑引流管堵塞或膽漏，應及時造影及行膽道沖洗，若膽汁引流量少質地稀薄，又排除引流管堵塞，黃疸不減退或加深，要考慮肝功能衰竭［7］。本組病例中有3例出現引流管口紅腫，有膿性分泌物流出，給予每日清創換藥，加強抗感染等治療后，癥狀消失。

2.4 出院指導

指導家屬及患者進行PTCD管的自我管理。告知家屬更換引流管的方法及有關注意事項，妥善固定引流管的方法及目的，告知每日觀察引流液的顏色，性質和量的重要性。如出現腹痛，腹脹等不適癥狀要及時就診。告知患者日常生活中，多食新鮮水果蔬菜，清淡易消化飲食，避免食生冷硬及刺激性食物，避免盆浴，淋浴時用3M透明防水貼覆蓋引流管口，注意勞逸結合，保持心情舒暢。術后門診隨訪，定期復查B超、肝功能。

［1］ 宋艷燕.超聲引導下經皮肝穿刺膽道引流術治療梗阻性黃疸的護理［J］.中華現代護理雜志，2010，16（25）：3011.

［2］ 王紅霞.護理干預對降低老年肝癌患者TACE術后并發癥的影響［J］.中國實用護理雜志，2011，27（23）：45.

［3］ 溫風媚.經皮肝穿刺膽道引流術治療惡性梗阻性黃疸的護理體會［J］.中國醫藥導報，2010，7（20）：97.

［4］ 朱俊強.膽道術后黃疸病因分析及治療［J］.實用臨床醫藥雜志，2011，15（7）：123.

［5］ 曾遠程，陸志平，黃國進.內鏡括約肌切開術（EST）治療膽總管結石65例臨床分析［J］.實用臨床醫藥雜志，2011，15（15）：62.

［6］ 王小文.經內鏡行鼻膽管引流術的護理［J］.實用臨床醫藥雜志，2011，15（24）：187.

［7］ 郝文黔.經皮經肝膽道引流術后護理體會［J］.護士進修雜志，2007，22（15）：1430.