老年癡呆患者噎食相關因素分析及護理干預措施

陳 蛟 李永瓊 馬建敏

噎食是指食物堵塞咽喉部或卡在食管的第一狹窄處或誤入氣管引起呼吸窒息，是老年癡呆患者常見的意外，平均每例患者每住院56.32月便發生1次噎食［1］。55.9%的老年精神病患者窒息是由于噎食所致［2］。精神病患者由于噎食窒息，死亡率遠高于正常人群［3］。阿爾茨海默病(AD)神經系統癥狀表現肌張力增高、震顫、動作遲緩等錐體外系癥狀，晚期可有癲癇樣發作［4］。帕金森病可出現吞咽障礙［4］。血管性癡呆(VD)患者由于吞咽反射遲緩或食管入口處擴張狀況不好，咽部環狀肌不夠松弛，食物在咽喉部滯留而發生誤咽導致噎食。為探討老年癡呆患者噎食的相關危險因素，制定護理干預措施，我們對33例噎食患者的住院資料進行了回顧性分析，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2006年1月～2011年9月在云南省精神病醫院老年病科住院的癡呆患者，符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版(CCMD－3)癡呆診斷標準。在進食時發生不同程度噎食的病例33例，男21例，女12例。年齡(51.3±14.7)歲。病程(12.6±10.4)年。其中阿爾茨海默病18例，血管性癡呆10例，額顳癡呆2例，帕金森氏病性癡呆3例。經搶救成功30例，死亡3例。

1.2 噎食原因分析

1.2.1 癡呆患者因智能障礙，不知饑飽，見到食物就往口中塞或進食時狼吞虎咽。由于精神和行為障礙服用抗精神病藥物治療，藥物干擾了喉部環狀括約肌的正常反射，同時藥物引起的錐體外系不良反應造成噎食。

1.2.2 患者牙齒缺損，食物咀嚼障礙，唾液分泌減少，咳嗽反射低下，加重吞咽障礙導致噎食。

1.2.3 行動不便的患者平臥于床上進食，食管處于水平位，進食干燥食物(如蛋糕、煮雞蛋)和黏性食物(如湯元、粽子)，吞服時易黏附在咽喉部引起梗阻。

1.2.4 引起噎食的食物依次為蛋糕、煮雞蛋、米飯、蘋果、香蕉、湯元、月餅等。蛋糕、煮雞蛋、月餅水分少，不易咀嚼，而湯元、粽子黏性較強，吞咽時均易引起噎食。

2 噎食護理干預措施

2.1 指導患者飲食 讓患者規律、均衡、適量、小口進食，細嚼慢咽，口中含有食物時避免講話、行走。有活動性義齒患者在進食前應裝上，以便將食物嚼碎，利于患者吞咽。

2.2 注重進餐觀察 進餐時觀察患者的食量、食速及體位，暴飲暴食者要控制數量和速度。出現吞咽困難、面肌痙攣、唇舌震顫等表現者，要給予流質或半流質飲食。發現患者在進食過程中出現嗆咳、面色青紫、呼吸困難等現象時，應及時清理呼吸道，保持呼吸道通暢，就地搶救患者。對有過癲癇發作病史者進食時應有專人看護，以免進食時癲癇發作導致噎食。

2.3 進食體位 患者進食時，盡量采用坐姿進食，臥床患者采用半坐位進食，這種體位可以利用重力向下使食物易被攝入和吞咽，防止誤咽。進食后讓患者繼續坐30 min，以免發生食物逆流和防止吸氣時誤將殘余食物吸入氣道。

2.4 觀察有無噎食表現 患者被食物卡喉后，將會用一手放到喉部(Heimlich征象［5］)，不能說話或呼吸，面唇青紫，失去知覺，大小便失禁等。

2.5 噎食急救處理 用中指、示指從患者口腔中摳出食物或用食管鉗取出食物。33例發生噎食的患者，我們對26例采用了Heimlich手法［5］進行急救處理，讓患者仰平臥，搶救者面對患者，騎跨在患者的髖部，搶救者用一手置于另一手上，將下面一手的掌根放在患者胸廓下臍上的腹部，用搶救者身體的重量，快速沖擊壓迫患者的腹部，重復之，直到異物排出。意識清晰的患者可在站位情況下進行操作。如患者食物已誤入氣管不能排出，應立即將患者置仰臥位，肩下墊高，頸部伸直，做好氣管插管或氣管切開準備。

3 討論

老年癡呆患者因其生理、心理功能衰退，常突然發生噎食意外。有研究認為加強飲食管理可減少噎食的發生［6，7］。因此，對患者發生噎食的危險性進行評估，對患者及家屬進行健康教育，取得患者家屬理解及配合，對家屬院外帶入食物嚴格把關，做好病房安全檢查，不讓患者自行存放食物，是避免噎食發生的一個不容忽視的重要環節。

Ekbergo等［8］對噎食患者進行分析認為，老年人及吞咽困難是噎食的危險因素，難下咽的食物使這些危險進一步加強。本研究顯示，患者進食面食(蛋糕、面包、餅干)、米飯、塊狀食物時容易發生噎食(因我院不對住院患者提供花卷、饅頭、包子)，因此患者進食時要有專人看護。Ruschena等［9］對70例噎食死亡患者分析顯示，以使用抗精神病藥物治療的精神分裂癥患者及具有器質精神綜合征者居多，說明抗精神病藥物和軀體疾病有增加精神病患者發生噎食的危險。Soroudi等［10］研究發現院前噎食死亡率為3.3%。吳延海［11］對藥源性自殺及猝死44例進行臨床分析，噎食窒息死亡4例(9.1%)。Fioritti等［12］對18例患者31次噎食進行分析顯示，31次噎食中1例當時死亡，1例數周后因吸入性肺炎致死。本研究發現噎食死亡比例為9.09%，均提示噎食病情危重，死亡率高。本研究發現78.79%的患者使用了Heimlich手法［5］，有效率為96.15%，提示Heimlich手法對噎食是常用的，并且是行之有效的搶救方法。鑒于噎食是精神科常見的意外事件，精神科護理人員都應該掌握噎食的搶救方法，以有效降低噎食的死亡率。

噎食窒息預防是關鍵，當患者出現錐體外系癥狀或藥物副作用時，可能出現焦慮、緊張、喪失信心、拒食等情緒反應，要給予心理護理，充分理解、關心、支持患者，消除不良情緒。發現進食異常患者，必須向下一班交代注意事項，使每班護理人員做到心中有數，重點監護，避免意外發生。當患者發生噎食時，護理人員應沉著冷靜，有條不紊地應對這種突發事件。由此可見，護士在護理工作中，有針對性地對此類患者進行護理干預，提高對吞咽困難的認知水平，加強責任心，采取正確的護理措施，掌握急救技術，對預防噎食和搶救有極其重要的意義。

［1］ 邢改書，張躍蘭，劉力軍，等.老年精神疾病患者安全問題分析及護理干預［J］.當代護士，2007，1:59 －60.

［2］ 宦紅美.老年精神障礙患者噎食的急救和護理［J］.嶺南急診醫學雜志，2007，12(5):390 －391.

［3］ 甘明遠，汪 毅，許冬梅，等.住院精神病患者噎食特點分析［J］.中國實用醫藥，2008，3(10):209 －211.

［4］ 沈漁邨主編.精神病學［M］.第5版.北京:人民衛生出版社，2010:312－332.

［5］ 王一鏜主編.社區醫生急救指南［M］.北京:清華大學出版社，2005:81－83.

［6］ 謝同英，張 靜，高 紅.精神科的飲食管理［J］.中國民康醫學，2007，19(3):204.

［7］ 王金秀.精神障礙患者飲食行為異常的護理［J］.臨床護理雜志，2006，5(3):75 －76.

［8］ Ekberg O，Feinberg M.Clinical and demographic data in 75 patients with near－ fatal choking episodes［J］.Dysphagia，1992，7(4):205－208.

［9］ Ruschena D，Mullen PE，Palmer S，et al.Choking deaths:the role of antipsychotic medication［J］.Br J Psychiatry，2003，183:446 －450.

［10］ Soroudi A，Shipp HE，Stepanski BM.Adult foreign body airway ob－ struction in the prehospital setting［J］.Prehosp Emerg Care，2007，11(1):25 －29.

［11］ 吳延海.藥源性自殺及猝死44例臨床分析［J］.淮海醫藥，2003，21(5):374 －375.

［12］ Fioritti A，Giaccotto L，Melega V.Choking incidents among psychiatric patients:retrospective analysis of thirty－one cases from the west Bologna psychiatric wards［J］.Can J Psychiatry，1997，42(5):515－520.