經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后的護理

劉雙菊

上尿路結(jié)石占泌尿系結(jié)石中的70%［1］，常規(guī)的治療方法是開放手術(shù)取石和體外沖擊波碎石。近10多年來國內(nèi)開展的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(petcutane－ousnephe－rolithotomy，PCNL)，由于其創(chuàng)傷小，療效可靠，倍受泌尿外科專業(yè)學者的青睞［2］。我院于2004年5月～2010年5月應(yīng)用PCNL治療上尿路結(jié)石256例，現(xiàn)就其臨床護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組256例中，男140例，女116例。年齡17～62歲，平均38.4歲。右腎結(jié)石97例，左腎結(jié)石82例，右輸尿管上段結(jié)石27例，左輸尿管上段結(jié)石24例，腎、輸尿管上段多發(fā)性結(jié)石26例。結(jié)石直徑1.6～3.9 cm，平均(2.2±0.6)cm。

1.2 手術(shù)要點 硬膜外或全麻下，健側(cè)臥位，于腋后線12肋緣下交點處為穿刺點，在B超引導(dǎo)下，穿刺達腎盞，見尿液后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲擴張通道達16 F或18 F［3］。在電視監(jiān)視下插入腎鏡，觀察腎盂內(nèi)結(jié)石，而后應(yīng)用氣壓彈道或超聲碎石。取石結(jié)束后輸尿管置7F雙J管，腎盂留置14 F造瘺管。如無發(fā)熱，尿液清晰，術(shù)后5～7 d拔去腎盂造瘺管，術(shù)后4～6周在膀胱鏡下取出雙J管。

2 護理

2.1 術(shù)前心理護理 PCNL是一項新技術(shù)，患者及家屬對其了解甚少，因此，對手術(shù)的安全性、手術(shù)效果及預(yù)后，容易產(chǎn)生心理障礙。針對患者及家屬的心理特點，介紹PCNL的手術(shù)方法，醫(yī)師的技術(shù)水平、責任心等，使患者對醫(yī)師有信任感、安全感，消除恐懼心理。還可以請已經(jīng)治愈的患者現(xiàn)身說法，與其交流，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解緊張情緒。尤其是心理障礙比較嚴重者，這種做法比較有效，可使患者以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。

2.2 手術(shù)后護理

2.2.1 重癥監(jiān)護 術(shù)后24～48 h進入重癥監(jiān)護病房，專人護理。定時測量并記錄脈搏、呼吸、血壓，觀察病情變化。此期間是術(shù)后病情變化、出現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵時刻，如出血，肺部及泌尿系感染，尤其老年患者更易發(fā)生。本組1例，術(shù)后4 h出現(xiàn)局部出血，1例32 h出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.1℃，尿細菌培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長，確診為泌尿系感染。由于及時發(fā)現(xiàn)，妥善處理，積極、正確治療，患者康復(fù)出院。因此，在有條件的情況下，48 h內(nèi)重癥監(jiān)護，專人護理十分必要。

2.2.2 體位護理 術(shù)后72 h內(nèi)幫助、鼓勵患者定時翻身、深呼吸、咳嗽、肢體活動等，促進血液循環(huán)及臟器功能恢復(fù)。尤其是老年患者由于疼痛，活動不便，長期臥床，極易發(fā)生肺部感染和壓瘡，應(yīng)加強護理。本組病例由于加強了術(shù)后綜合性護理，未發(fā)生1例上述并發(fā)生癥。

2.2.3 引流管的護理 PCNL術(shù)后，常規(guī)留置腎造瘺管，其目的是引流尿液，觀察有無出血。在護理上，首先要無菌操作，造瘺口每日用碘伏消毒1次，無菌紗布包扎;第二，保護引流管不要脫出，尤其患者翻身或夜間，更要加強保護;第三，引流管不要打折，保證24 h尿液引流通暢，這對預(yù)防尿外滲非常重要;第四，觀察尿液色澤，如為血性尿液，而且逐漸加重，表明局部有出血，視出血情況，采取適當、積極的措施。

2.2.4 觀察結(jié)石的排出 PCNL術(shù)中結(jié)石取凈率可達90%～100%，有部分患者會有殘留細小結(jié)石，術(shù)后由尿中或引流管排出。因而每次排尿及引流尿液，要認真細致檢查有無結(jié)石，即使細小結(jié)石也要保留，以備作標本進行化學分析。

3 出院指導(dǎo)

上尿路結(jié)石術(shù)后，常有結(jié)石復(fù)發(fā)，為此患者出院時應(yīng)予以預(yù)防指導(dǎo):(1)多飲水，每天飲水1500～2000 ml，最好在睡眠前飲水300～500 ml，以增加尿量。(2)適當增加體育運動，有利于結(jié)石排出。(3)術(shù)后每3個月做1次B超和尿液常規(guī)化驗，了解有無結(jié)石復(fù)發(fā)。(4)多次復(fù)發(fā)者要測定血鈣、磷，了解有無甲狀旁腺機能亢進。(5)測定尿pH，如為酸性尿，適當應(yīng)用堿性藥物，使尿液變?yōu)閴A性，有利于減少結(jié)石的形成。

4 小結(jié)

PCNL由Fernstrom等于1976年首例完成手術(shù)［4］。1998年國內(nèi)李遜等［5］對PCNL技術(shù)中的通道大小、數(shù)量、穿刺徑路及取石方法等進行了較大的改進和創(chuàng)新，因而使技術(shù)操作更加簡便實用，擴大了適應(yīng)證范圍，這一技術(shù)快速的開展，給臨床護理提出了新課題。本文總結(jié)了我院PCNL 256例的護理方法，對提高護理質(zhì)量大有益處。

［1］ 吳階平主編.吳階平泌尿外科學［M］.濟南:山東科學技術(shù)出版社，2005:615－618.

［2］ 李文華.經(jīng)皮腎穿刺與手輔助經(jīng)皮腎小通道取石術(shù)232例療效觀察［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2010，13(6):860.

［3］ 李金乾，張雪培，郭 旭，等.一期多通道經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石26例［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2010，13(9):1330.

［4］ Lahme S，Bichler KH，Strohmaic WL，et al.Minimally invasive PCNL.In patients with renal pelvic and calycecd stones［J］.E.ur Urol，2001，40:619 －620.

［5］ 李 遜，曹國華，袁 堅，等.經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石［J］.北京大學學報(醫(yī)學版)，2004，36:124－126.