胎盤植入的診療進展

天津港口醫院（300456）竇保鳳

胎盤植入是因胎盤種植部位的子宮內膜缺損或發育不良，絨毛直接種植于子宮肌層甚至深入肌層而導致的一種異常的胎盤種植。依據絨毛與淺肌層的粘附、侵入肌層及侵入肌層的全層并穿透漿膜分為：粘連性胎盤、植入性胎盤和穿透性胎盤。

1 胎盤植入的病因

導致胎盤植入的原因可能與以下因素有關：①剖宮產為發生粘連胎盤及胎盤植入的重要原因，其風險隨著剖宮產次數的增加而增加。②刮宮及高產次是發生粘連性胎盤和置入性胎盤的另一重要原因。③前置胎盤的發生與剖宮產、多次刮宮和高產次有關，Dane等研究指出[1]，原發性蛻膜發育不良和創傷性子宮內膜受損，再次妊娠后底蛻膜往往發育不全，血供不足，使胎盤面積擴大延伸至宮頸內口以獲取足夠的營養；另一方面，子宮下段的內膜較薄弱，絨毛易侵入形成植入胎盤。④子宮發育異常時，在妊娠時蛻膜形成不完全以致發生胎盤粘連或植入。⑤做過子宮肌瘤剔除術、子宮腺肌瘤剔除術、子宮整形術的子宮，由于瘢痕形成，局部子宮內膜缺如也易發生胎盤植入。⑥還有研究發現，胎盤植入的發生與一些生長因子的異常表達有關。

2 胎盤植入的組織病理學

在組織學上，胎盤種植部位的子宮內膜產生蛻膜化，在底蛻膜中有許多絨毛外滋養細胞（extravillous trophoblast，ETV）及尼氏（Nitabuch’s）纖維蛋白樣物質，但卻沒有絨毛的種植。而ETV在正常胎盤形成中，其增生和侵襲不會在同一種細胞中共存，這種增生和侵襲時空的分離限制了其侵襲的深度，體現了妊娠中“正常”滋養細胞的侵襲與“惡性”腫瘤的侵襲主要的區別[2]。纖維蛋白樣物質則是細胞外基質物質的一種類型，呈無定形嗜伊紅色。種植部位的蛻膜即底蛻膜可視為一個抑制絨毛滋養細胞侵入的屏障。但是，ETV卻可以侵入，使子宮內膜螺旋小動脈轉變為子宮-胎盤動脈，這是正常現象。

在粘連性胎盤中，正常的蛻膜化形成失敗，至少是局部的子宮內膜有缺陷，缺乏蛻膜，絨毛種植于纖維蛋白樣物質上，其中尚可見EVT，而并非直接種植于子宮肌層上[3]。絨毛在粘連的基礎上進一步侵入至子宮肌層內，為植入性胎盤。若絨毛組織更進一步貫穿子宮漿膜則為穿透性胎盤。穿透性胎盤甚至可在盆腔的其他組織上，如前腹壁、膀胱。

3 胎盤植入的診斷

3.1 產前分子生物學檢測

3.1.1 母體血清AFP檢測 1992年，Zelop等報道11例胎盤植入和14例前置胎盤而行剖宮產者的血清AFP，前者5例升高，后者無1例升高，表明AFP與胎盤植入有關。

3.1.2 母體血清肌酸激酶（CK） 檢測1999年，Ophir等提出，如果前置胎盤孕婦血清中出現無法解釋的CK升高，應該考慮可能存在胎盤植入。

3.2 影像學診斷

3.2.1 超聲診斷 超聲檢查有以下表現時，對胎盤植入的產前診斷有幫助[4][5]：①胎盤后方正常子宮肌層低回聲帶消失或變薄（≤1mm），提示胎盤的異常粘連，該特征對診斷胎盤部位異常和粘連性胎盤的敏感性為93%，特異性79%，陽性預測78%[6]，這種超聲現象是診斷胎盤植入最敏感的方法；②胎盤實質內存在顯著的多個無回聲腔隙；③子宮和膀胱之間的高回聲變薄，不規則，或有局灶性的斷裂；④胎盤附著處的子宮漿膜面向外突出，與胎盤回聲相同；⑤彩色多普勒和能量多普勒表現為胎盤血管從胎盤底部延伸到子宮肌層或膀胱壁。

3.2.2 磁共振成像診斷 磁共振成像（MRI）可顯示在胎盤附著處子宮肌層缺失[7]及侵入肌層的深度。對于子宮后壁和側壁的肌層來說，它可以獲得更好的圖像。但由于沒有明確的診斷標準，價格較昂貴從而限制了其在臨床的應用。

3.3 臨床診斷 通常在胎兒娩出后，胎盤持續不能自行剝離，手取胎盤時發現子宮壁與胎盤間無間隙，部分或全部不能剝離，應考慮為胎盤植入。

3.4 病理學檢查 病理學診斷是確診胎盤植入的方法，不僅可以明確診斷胎盤植入，還可以判定胎盤植入的類型。

4 胎盤植入的治療

如果產婦生命體征平穩、胎盤部分植入、出血不多可進行保守治療。保守治療不僅能保留生殖器官的完整性，還可以避免對產婦造成身心的傷害[8]。但如果胎盤植入面積廣，伴有大出血，應及早行子宮切除，搶救產婦生命。

4.1 藥物保守治療 目前報道治療胎盤植入常用的藥物有甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶、天花粉及中藥等。

4.1.1 甲氨蝶呤（MTX） 甲氨蝶呤屬于細胞周期特異性用藥，能抑制二氫葉酸還原酶，阻止二氫葉酸還原為四氫葉酸，使DNA生物合成受阻，抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胎盤組織壞死、脫落、吸收。用藥方案：①全身用藥：1mg/kg單次給藥，根據血β-HCG和B超監測胎盤血流大小變化，決定是否再次給藥；20mg/d連續5～7天或序貫療法（第1、3、5、7天給甲氨蝶呤1mg/kg肌肉注射，第2、4、6、8天各給予四氫葉酸0.1mg/kg）。②局部用藥：剖宮產時劑量為1mg/kg單次給藥；B超引導下經腹腔穿刺至胎盤組織注射甲氨蝶呤75mg（20ml0.9%氯化鈉液稀釋），多個部位分別注射。若1周后無效可以再次重復。

4.1.2 米非司酮 米非司酮為孕激素拮抗劑，能阻斷孕酮的生理活性，使底蛻膜變性壞死；抑制絨毛增殖，誘發和促進其凋亡發生，抑制絨毛增長，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進細胞外基質的水解，有利于剝脫。米非司酮50mg，每12小時1次，共3次，之后25mg，每12小時1次或每天1次，連用7天。根據隨訪B超檢查情況決定用藥的時間和劑量。

李春榮等通過臨床驗證[9]，聯合使用米非司酮+甲氨蝶呤有療效相加的作用，兩藥合用是治療胎盤植入較安全有效的方法。周海俠等對2例胎盤植入病人采用胎盤局部注射甲氨蝶呤聯合口服米非司酮及中藥生化湯保守治療，也取得良好效果。

4.1.3 氟尿嘧啶 氟尿嘧啶為抗代謝類抗腫瘤藥，可抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，干擾核酸的合成。用氟尿嘧啶后可使胎盤絨毛壞死、脫落。單次劑量250～300mg，1周2次，500～600mg為1療程。

4.1.4 天花粉 天花粉注射液的藥理作用是選擇性直接損傷絨毛滋養層細胞，使之廣泛變性、壞死，纖維沉著絨毛血流阻斷，繼而脫落或吸收。用藥前需作皮試，皮試陰性后先給予剩余皮試液即0.045mg/0.9ml作肌內試探注射，觀察2小時，血壓、心率等正常，再注射天花粉針1.2mg。

4.2 保守性手術治療 適用于胎盤植入面積小、子宮壁厚、子宮收縮好、出血少者。如果胎盤植入面積比較小、比較局限，則可以考慮局部“8”字縫合術；如果胎盤植入部位靠近子宮切口并且植入面積小，可以考慮局部病灶切除術；如果植入面積比較大、比較分散、出血呈彌漫性，則可以考慮宮腔紗條填塞、子宮壓迫縫合術或高選擇性子宮動脈栓塞術。

近年來，有宮腔鏡電切術治療胎盤植入的相關報道，對于經過反復清宮、藥物保守等治療都未能治療徹底的胎盤植入患者，宮腔鏡下行植入性胎盤電切除術是一種非常好的選擇方法[10]。保守性手術僅僅治療由于胎盤植入引起的出血，為藥物治療創造時間，因此，術后需要配合藥物治療，在治療過程中隨時有因出血量多而再次手術的可能。

4.3 手術治療 子宮切除術是治療胎盤植入的首選方法，適用于胎盤植入面積大、子宮壁薄、子宮收縮差、短時間內大量出血者以及保守治療失敗的患者。若年輕患者要求保留宮頸，可行次全子宮切除術；但完全性前置胎盤并胎盤植入子宮下段及宮頸肌層及有剖宮產術史，尤其胎盤植入在原切口部位者應果斷行全子宮切除術[11]。

綜上所述，對于有胎盤植入高危因素的患者，要做好產時或術中大出血的應急準備。治療方法要結合患者的年齡、有無生育要求和胎盤植入的情況綜合而定。保留子宮是可能的，但應嚴密隨訪，必要時應果斷行子宮切除術，以挽救生命。