胸痛并慢性腎功能不全患者的冠狀動脈造影分析

王 磊，韓戰營，邱春光

越來越多的研究發現慢性腎功能不全(chronic renal insufficiency，CRI)和冠心病 (coronary heart disease，CHD)關系緊密，提出早期腎功能不全可作為CHD的獨立預測因子［1－2］。最近的研究結果顯示，不管是高血壓、糖尿病患者還是普通人群，心血管疾病風險隨著血清肌酐(Scr)或尿蛋白排出的增加而上升，腎功能不全可能與冠心病患者冠狀動脈病變嚴重程度相關［3－5］。本研究通過對胸痛伴CRI患者的臨床特征及冠狀動脈造影情況與單純胸痛患者進行對比分析，旨在探討腎功能不全與冠心病及其嚴重程度的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年7月—2011年6月因胸痛在鄭州大學第一附屬醫院住院且行冠狀動脈造影的患者384例，根據腎功能分為兩組，其中胸痛伴CRI組患者176例，男103例，女73例，平均年齡70.4歲，且CRI患者腎功能處于慢性腎衰竭 (CKD)2～4期;單純胸痛組患者208例，男163例，女45例，平均年齡58.6歲。排除標準:(1)原發性肝臟疾病患者;(2)瓣膜病、心肌炎、心肌病等其他器質性心臟病患者;(3)自身免疫性疾病及結締組織病患者;(4)腫瘤患者;(5)慢性感染及嚴重的其他系統疾病患者。

1.2 診斷標準

1.2.1 CRI診斷標準 以公式Cockcroft and Gault［5］計算內生肌酐清除率(Ccr):Ccr= 〔(140－年齡) ×體質量(kg)〕/〔0.818×Scr(μmol/L)〕，女性按計算結果×0.85。

以慢性腎臟病診斷標準對腎功能進行分期:Ccr＞90 ml/min為 CKD1期，Ccr在60～89 ml/min為CKD2期，Ccr在30～59 ml/min為 CKD3期，Ccr在15～29 ml/min為 CKD4期，Ccr＜15 Ml/min為CKD5期。術前腎功能處于CKD2～5期為CRI患者，本研究入選的CRI患者為術前腎功能處于CKD2～4期者。

1.2.2 CHD診斷標準 以標準Seldinger法行冠狀動脈造影，冠狀動脈內徑狹窄≥50%診斷為CHD(冠狀動脈造影陽性)。

1.3 研究方法 記錄兩組患者合并2型糖尿病和高血壓情況，心功能以及體質指數 (BMI)等，于冠狀動脈造影前1～3 d清晨抽血查血糖、血脂、超敏C反應蛋白 (hs－CRP)等。所有患者常規行冠狀動脈造影，主要觀測冠狀動脈病變情況。復雜冠脈病變包括:多支冠狀動脈病變(≥2支)、彌漫長病變 (病變長度＞30 mm)、小血管病變 (病變血管直徑＜2.5 mm)、左主干病變及嚴重鈣化病變等［6－8］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.5軟件包進行統計學分析，連續性變量采用 (x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胸痛伴CRI組與單純胸痛組患者基本臨床資料比較 胸痛伴CRI組患者的年齡、合并高血壓及2型糖尿病患者比例、hs－CRP、Ccr和 B型腦利鈉肽(BNP)水平與單純胸痛組比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05);性別、吸煙情況、總膽固醇 (TC)三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)、糖化血紅蛋白 (HbA1c)及BMI與單純胸痛組比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 兩組冠狀動脈造影情況比較 胸痛伴CRI組中CHD患者136例，無CHD者40例;單純胸痛組中CHD患者131例，無CHD者77例，兩組CHD發生率間差異有統計學意義 (77.3% 和63.0%，χ2=9.1917，P=0.0024)。在冠狀動脈造影陽性患者中胸痛伴CRI組復雜冠狀動脈病變發生率與單純胸痛組比較，差異有統計學意義 (60.00% 和31.25%，χ2=27.6631，P=0.0000)，兩組單支病變比較，差異亦有統計學意義 (P＜0.05);其中多支冠狀動脈病變、彌漫長病變、小血管病變等復雜病變病變與單純胸痛組冠心病患者比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

3 討論

隨著我國人口老齡化和社會轉型，高血壓、心血管疾病和糖尿病等慢性疾病的發生率和死亡率不斷升高，其中心血管疾病已成為威脅我國公眾健康的重要疾病之一。目前我國成人因CHD住院者占心臟病住院和死亡人數的首位，其病死率呈上升趨勢。有研究報道，慢性腎臟疾病是急性冠狀動脈綜合征患者發生心源性死亡、不良心血管事件及出血的危險因素，CHD患者合并腎功能不全時其預后顯著惡化［9］。

表1 兩組患者基本臨床資料比較Table 1 Comparison of basic clinic material between two group

表2 兩組患者冠狀動脈病變情況比較Table 2 Comparison of coronary angiography pathology change between two groups

本研究表明，胸痛伴CRI組中高齡、合并高血壓及2型糖尿病患者比例、Ccr、hs－CRP和BNP水平與單純胸痛組比較，有明顯差異。而兩組在性別、血脂、吸煙情況、血糖等傳統CHD危險因素間無明顯差異。

本CHD研究冠狀動脈造影統計結果表明，胸痛伴CRI患者中CHD發生率明顯高于單純胸痛患者，多支冠狀動脈病變、彌漫長病變、小血管病變等復雜病變明顯多于單純胸痛患者。本文胸痛伴CRI患者單純左主干病變發生率與單純胸痛患者間無明顯差異。胸痛伴CRI組并發CHD患者單支病變發生率明顯低于單純胸痛組并發CHD患者。

腎功能不全與冠狀動脈病變嚴重程度相關的機制尚不明確，共同的危險因素如年齡、高血壓、糖尿病、血脂代謝異常等可能是二者呈現相關性的原因之一［10］。此外，冠狀動脈閉塞導致心肌梗死、心臟功能異常和腎灌注降低也可能導致腎功能的下降。老年CHD患者除年齡因素外，合并高血壓、糖尿病比例較高，顯著增加了腎功能不全的風險。

綜上所述，為更好地防止CHD的發生、發展并改善其預后，對胸痛尤其是合并CRI患者應高度重視，及早發現腎功能異常并積極進行干預，對CHD的早期預防、減少心血管事件及改善患者預后具有重要臨床意義。

1 Anavekar NS，McMurray JJ，Velazquez EJ，et al．Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction ［J］．N Engl J Med，2004，351(13):1285－1295．

2 李劍，李勇，黃成磊，等.估計的腎小球濾過率與傳統冠心病危險因素相關性的比較研究 ［J］.復旦學報 (醫學版)，2009，36(1):46－52．

3 Chonchol M，White J，Desbien A，et al．Chronic kidney disease is associated with angiographic coronary artery disease［J］．Am J Nephrol，2008，28(2):354 －360．

4 Khalique 0，Aronow WS，Ahn C，et al．Relation of moderate or severe reduction in glomerular filtration to number of coronary arteries narrowed＞50%in patients undergoing coronary angiography for suspected coronary artery disease ［J］．Am J Cardiol，2007，100(3):415－416．

5 齊中意，李萍，彭湘鶴，等.慢性腎功能不全患者同型半胱氨酸及C－反應蛋白水平與頸動脈粥樣硬化的相關性研究 ［J］.中國全科醫學，2011，14(9):3098．

6 Dill T，Dietz U，Hamm CW，et al．A randomized comparison of balloon angioplasty versus rotational atherectomy in complex coronary lesions(COBRA study) ［J］．European Heart Journal， 2000， 21(21):1759 －1766．

7 Reifart N，Vandormael M，Krajcar M，et al．Randomized comparison of angioplasty of complex coronary lesions at a single center．Excimer Laser，Rotational Atherectomy，and Balloon Angioplasty Comparison(ERBAC)Study［J］．Circulation，1997，96(1):91－98．

8 Ryan TJ，Faxon DP，Gunnar RM，et al．Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty．A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on assessment of diagnostic and therapeutic cardiovascular procedures(Subcommittee on percutaneous transluminal coronary angioplasty) ［J］．Circulation，1988，78(2):486－502．

9 Na KY，Kim CW，Song YR，et al．The association between kidney function，coronary artery disease，and clinical outcome in patients undergoing coronary angiography［J］．JKorean Med Sci，2009，24(Suppl):S87 －94．

10 甘振業，楊毅寧，馬依彤.輕度腎功能不全與心血管事件相關性研究進展 ［J］.中國全科醫學，2010，13(6):1950．