非肥胖型阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的血脂變化研究

李興旺，錢效森，劉 毅，魏 棉，王廣發

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 (OSAHS)因其反復的夜間間歇性低氧和高碳酸血癥，導致患者嚴重心律失常，糖、血脂代謝紊亂發病增加，目前認為是心血管疾病的獨立危險因素。Ohayon等［1］在西歐3個國家13 057人中進行的流行病學調查結果顯示，OSAHS患者存在高脂血癥，尤其高三酰甘油血癥和高總膽固醇血癥發病增加。血脂水平增高是動脈粥樣硬化發生發展的重要原因。脂代謝紊亂已成為心腦血管疾病的主要危險因素之一［2］。了解血脂變化是否與OSAHS有關具有重要的臨床意義，但由于肥胖與高脂血癥密切相關，所以為了更準確地了解高脂血癥和OSAHS的關系，本研究在非肥胖人群中進行調查，并對肥胖和非肥胖人群進行對比研究，進一步探討睡眠呼吸紊亂和血脂代謝紊亂的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2011年6月在民航總醫院睡眠鼾癥門診就醫的打鼾患者，年齡＞20歲，主訴習慣性打鼾、白天嗜睡、記憶力減退等。排除標準:心功能不全、不穩定型心絞痛、慢性肝臟疾病、腎功能不全、慢性阻塞性肺部疾病、出血性疾病、癌癥、風濕免疫性疾病、糖尿病、甲狀腺疾患及入院前服用降脂藥、降糖藥、吸煙 (平均每天≥2支)、嗜酒 (平均每天≥100 mg)者。

1.2 研究方法

1.2.1 睡眠研究 所有研究對象接受整夜睡眠呼吸監測(PSG)(澳大利亞 Compumedics－E－57)(22:00～8:00)。檢查當天不睡午覺，不使用鎮靜劑或催眠藥;并完成Epworth嗜睡評價量表 (ESS)及睡眠調查表的填寫。標準睡眠檢測記錄腦電圖 (C3/A2、C4/A1)、眼電圖、下頦肌電、口鼻氣流、胸腹部呼吸運動、脈搏容積血氧飽和度 (SPO2)、心電圖、體位及鼾聲，檢測結果經計算機分析并人工校正，獲得體質指數(BMI)、睡眠呼吸暫停低通氣指數 (AHI)、血氧飽和度減低指數 (DI)、最低脈搏容積血氧飽和度 (LSPO2)等數據。診斷標準:參照中華醫學會呼吸病學分會制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷指南》［3］，呼吸暫停定義為睡眠時口、鼻氣流完全停止至少10 s以上;低通氣指睡眠過程中口、鼻氣流下降＞50%，并伴有脈搏容積血氧飽和度較基礎水平下降＞4%;OSAHS指睡眠時口、鼻氣流消失，但胸腹式呼吸運動仍然存在;每夜7 h睡眠中呼吸暫停和低通氣反復發作在30次以上，或AHI≥5次/h;DI指整夜睡眠中平均每小時血氧飽和度減低≥4%的次數。高脂血癥的診斷參照我國成人代謝綜合征診斷標準［4］。

1.2.2 患者分組 根據患者的肥胖程度及AHI水平分為肥胖非OSAHS組 (即肥胖單純鼾癥組，BMI≥28 kg/m2，AHI＜5次/h);非肥胖OSAHS組 (BMI＜28 kg/m2，AHI≥5次/h);肥胖OSAHS組 (BMI≥28 kg/m2，AHI≥5次/h)，設非肥胖單純鼾癥組 (BMI＜28 kg/m2，AHI＜5次/h)為對照組。血氧減低程度分組根據DI分為輕度 (LDI)組 (DI＜5次/h)、中度 (MDI)組 (5次/h≤DI＜30次/h)、重度 (HDI)組(30次/h≤DI＜60次/h)、極重度 (SDI)組 (DI≥60次/h)。

1.2.3 血脂血糖代謝的研究 受試者夜間禁食，于睡眠監測次日晨起6:00～8:00坐位取血，檢測血清三酰甘油 (TG)、總膽固醇 (TC)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)及空腹血糖 (GLU)。

1.3 統計學方法 所有數據經核對無誤后導入SPSS 13.0統計軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布及方差齊時，以)表示，多組間均數比較采用單因素方差分析，有統計學意義后用SNK－q檢驗進行組間兩兩比較。發病率的比較采用χ2檢驗，多因素回歸分析剔除混雜因素的影響，相關分析采用Partial偏相關分析方法。以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及PSG監測結果比較 283例入選，5例最終沒有做睡眠監測，最后統計被排除。278例患者中，男186例(66.91%)，212例診斷為 OSAHS，所有患者的平均年齡、BMI、AHI和DI分別為:(50.7±10.33)歲、(28.53±4.28)kg/m2、(25.63±9.52)次/h、(21.69±12.58)次/h。各組患者基本資料、肥胖程度、睡眠監測指標及血脂水平見表1。2.2 各組血脂水平比較 非肥胖OSAHS組、肥胖單純鼾癥組和肥胖OSAHS組總膽固醇和三酰甘油水平均高于正常對照組，差異有統計學意義 (p＜0.05)，并且肥胖OSAHS組總膽固醇和三酰甘油水平顯著高于其他三組，差異有統計學意義 (p＜0.05);其他各組間比較差異無統計學意義 (P＞0.05)。各組之間HDL－C和LDL－C水平間差異無統計學意義 (P＞0.05)，具體見表1。

2.3 不同人群患病率對比 OSAHS組與單純鼾癥組比較，高膽固醇血癥患病率 (分別為39.15%、27.27%)及高三酰甘油血癥患病率 (分別為43.87%、34.85%)間差異無統計學意義 (χ2值分別為3.07、1.68，P＞0.05)。性別比較，高膽固醇血癥的患病率男性患者中明顯高于女性患者，差異有統計學意義 (分別為52.82%、11.43%，χ2=29.40，p＜0.01);低高密度脂蛋白血癥的患病率男性患者低于女性，差異有統計學意義 (分別為26.76%、41.43%，χ2=4.14，p＜0.05);高三酰甘油和高低密度脂蛋白血癥患病率性別之間差異無統計學意義 (P＞0.05)，具體見表2。

2.4 血氧減低程度與患病率的關系 經多元回歸分析，控制性別、年齡、AHI和BMI等混雜因素后經Logistic回歸分析顯示，DI是總膽固醇和三酰甘油增高的獨立發病因素，DI和總膽固醇水平呈正相關 (r=0.276，p＜0.05)，和三酰甘油水平呈正相關 (r=0.219，p＜0.05)，和LDL和 HDL無相關性。高膽固醇血癥和高三酰甘油血癥患病率均隨DI的增大而增高，高膽固醇血癥的患病率HDI組和SDI組中明顯高于LDI組和MDI組，差異有統計學意義 (p＜0.05);高三酰甘油血癥的患病率SDI組明顯高于其他各組，差異有統計學意義 (p＜0.05)，其他各組之間差異無統計學意義 (P＞0.05)，具體見圖1。

表1 各組患者基本資料、睡眠監測指標及代謝指標比較 (x±s)Table1 The comparison of basic data，PSG and metabolism index among different groups

表2 不同人群高脂血癥患病率比較〔n(%)〕Table 2 The comparison of hyperlipidemia prevalence among different groups

圖1 各不同DI組間患病率比較Figure 1 The comparison of hypercholesterolemia and hepertriglyceridemia prevalence among different DI groups

3 討論

關于睡眠呼吸紊亂與血脂代謝紊亂的關系及我國高脂血癥在睡眠呼吸暫停綜合征患者中的患病率報道較少，我們的調查發現高膽固醇血癥和高三酰甘油血癥在OSAHS中的患病率分別為39.15%和43.87%，高于對照組，但差異無統計學意義(P＞0.05)。檢索國外的相關報道，結果也不盡相同，Kiely等［5］報道OSAHS患者中高膽固醇血癥和高三酰甘油血癥患病率分別為46%和47%。Kono等［6］發現OSAHS患者中高脂血癥的患病率高于對照組。Parish等［7］的臨床研究發現OSAHS患者中代謝綜合征的發病率增高，但是高脂血癥的患病率是相同的。還有一些研究報道了OSAHS和高脂血癥的關系，除了HDL外OSAHS患者和對照組之間總膽固醇和三酰甘油沒有異常［8］。性別之間OSAHS伴發的血脂變化也有不同的特征，我們的研究顯示，高膽固醇血癥的患病率男性患者明顯高于女性患者 (分別為52.82%、11.43%);低高密度脂蛋白血癥的患病率男性患者明顯低于女性 (分別為26.76%、41.43%);高三酰甘油和高低密度脂蛋白血癥患病率性別之間差異無統計學意義 (P＞0.05)。這一結果與Newman等［9］對5 978患者的研究結果類似，他們發現在男性中AHI和總膽固醇的相關性以及在女性中AHI和HDL的相關性均明顯。

通過相關分析，排除各種混雜因素的影響后，發現DI是睡眠呼吸暫停合并高脂血癥的重要發病因素。許多研究已經證實了肥胖和血脂增高的關系，在本研究中發現，非肥胖OSAHS組、肥胖單純鼾癥組和肥胖OSAHS組總膽固醇和三酰甘油水平均高于正常對照組 (p＜0.05)，并且肥胖OSAHS組總膽固醇和三酰甘油水平顯著高于其他三組，差異有統計學意義(p＜0.05)，說明肥胖和OSAHS都是血脂水平增高的發病因素。Parish等［7］的研究發現OSAHS患者肥胖越嚴重，懸雍垂中脂肪的含量越高，上氣道的狹窄越嚴重，從而導致咽部括約肌和收縮肌疲勞、彈性減退，最終使OSAHS癥狀逐步加重。Alexandros等［10］研究發現，OSAHS患者有內臟脂肪的分布異常，與肥胖對照組比較內臟脂肪總量顯著增高。以上均提示肥胖與OSAHS密切相關，肥胖導致上氣道解剖結構與功能改變從而導致慢性間歇性低氧血癥。

在非肥胖患者中，睡眠呼吸紊亂也和血脂代謝有密切關系，本研究發現非肥胖OSAHS組TC和TG的水平顯著高于非肥胖單純鼾癥組。Kono等［6］報道獨立于內臟肥胖，OSAHS與高血壓、高脂血癥和高血糖有關，OSAHS可能會使非肥胖患者發展為代謝綜合征。我們的調查發現隨著血氧降低程度的增加，血脂升高程度增加，控制年齡、性別、BMI等其他因素影響后，重度缺氧組高膽固醇血癥和高三酰甘油血癥的患病率明顯高于其他組，差異有統計學意義 (p＜0.05)。DI可能是高脂血癥的獨立危險因素，Chou等［11］的研究也顯示，高脂血癥和睡眠呼吸紊亂性疾病 (SRBD)有很高的相關性，多因素分析中低氧指數可能是決定性因素。Li等［12］的研究發現小鼠暴露于間歇性缺氧環境5 d，血脂水平發生變化，血清膽固醇、磷脂、和三酰甘油升高。Savransky等［13］報道排除飲食因素所致高脂血癥因素，間歇性缺氧導致動脈粥樣硬化。以上研究說明慢性間歇性缺氧和血脂代謝紊亂有密切關系，但缺氧影響血脂代謝的機制尚未完全明確。Savransky等［13］的研究發現在瘦鼠的肝臟中慢性間歇性缺氧會引起三酰甘油增高，是通過調節三酰甘油和磷脂的生物合成途徑，而通過抑制膽固醇的吸收導致膽固醇增高，另外他們發現膽固醇化和脂質過氧化的程度取決于低氧刺激的嚴重程度［14］。還有相關報道，經手術或持續氣道正壓通氣 (CPAP)治療后，低氧血癥得到糾正，脂代謝紊亂得到明顯改善［15］。

綜上所述，高脂血癥的患病率在OSAHS患者人群中增高，非肥胖OSAHS患者中部分血脂指標增高，可能與睡眠呼吸紊亂導致的間歇性缺氧有關，慢性間歇性缺氧可能是非肥胖OSAHS患者高脂血癥的發病因素，間歇性缺氧可能導致非肥胖患者的高脂血癥和脂質過氧化酶的增高從而影響血脂代謝。所以控制肥胖和改善缺氧，降低血脂，減少動脈粥樣硬化的發生，從而降低心腦血管病的發生率具有重要意義。本研究僅限于在呼吸睡眠門診患者中的調查，尚缺乏大規模人群的研究，所以患病率的統計具有一定局限性，另外，血脂增高的機制還不明確，缺乏經呼吸機治療缺氧得到改善前后OSAHS患者血脂水平的變化來進一步證實二者之間的因果關系，這需要在后續的研究中進一步完善。

1 Ohayon MM，Guilleminault C，Priest RG，et al.Sleep disordered breathing an independent risk factor for hypertension in the general population ［J］ .J Psychosom Res，2000，48:593－601.

2 孔德磊，王瑋，康健，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的臨床特點研究［J］.中國全科醫學，2011，14(6):1804.

3 中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征診治指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2002，23(4):195－198.

4 中華醫學會糖尿病學分會代謝綜合征研究協作組.中華醫學會糖尿病學分會關于代謝綜合征的建議［J］.中華糖尿病雜志，2004，12(3):156－161.

5 Kiely JL，McNicholas WT.Cardiovasculars risk factors in patients with obstructive sleep apnoea syndrome ［J］ .Eur Respir J，2000，16:128－133.

6 Kono M，Tatsumi K，Saibara T，et al.Obstructive sleep apnea syndrome is associated with some components of metabolic syndrome ［J］.Chest，2007，131:1387 －1392.

7 Parish JM，Adam T，Facchiano L.Relationship of metabolic syndrome and obstructive sleep apnea［J］.JClin Sleep Med，2007，3:467 －472.

8 Tan KC，Chow WS，Lam JC，et al.HDL dysfunction in obstructive sleep apnea［J］ .Atherosclerosis，2006，184:377 －382.

9 Newman AB，Nieto FJ，Guidry U，et al.Relation of sleep－disordered breathing to cardiovascular disease risk factors:the sleep heart health study ［J］ .Am JEpidemiol，2001，154:50 －59.

10 Alexandros NV，Bixler EO，Chrousos GP.Sleep apnea is a manifestation of the metabolic syndrome ［J］ .Sleep Med Rev，2005，9:211－224.

11 Chou YT，Chuang LP，Li HY，et al.Hyperlipidaemia in patients with sleep－related breathing disorders:prevalence＆ risk factors［J］.Indian J Med Res，2010，131:121－125.

12 Li J，Thorne LN，Punjabi NM，et al.Intermittent hypoxia induces hyperlipidemia in lean mice ［J］ .Circ Res，2005，97(7):698 －706.

13 Savransky V，Nanayakkara A，Li J，et al.Chronic intermittent hypoxia induces atherosclerosis ［J］ .Am J Respir Crit Care Med，2007，175(12):1290－1297.

14 Li J，Savransky V，Nanayakkara A，et al.Hyperlipidemia and lipid peroxidation are dependent on the severity of chronic intermittent hypoxia ［J］ .J Appl Physiol，2007，102:557 －563.

15 崔小川，李翀，張希龍.經鼻持續正壓通氣治療妊娠晚期合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床研究［J］.中國全科醫學，2011，14(1):54.