多囊卵巢綜合征胰島素抵抗與中醫治療

宋麗娜 楊紅

摘 要：多囊卵巢綜合征為女性常見病，臨床表現具有高度異質性，除生殖障礙外尚有代謝異常，胰島素抵抗在其發生發展中起重要作用，中醫以“整體觀”及“辨證論治”為特色，在治療PCOS、改善胰島素抵抗方面具有優勢，且無不良作用。

關鍵詞：多囊卵巢綜合征；胰島素抵抗；中醫；綜述

中圖分類號：R339.2

文獻標識碼：B

文章編號：1007-2349（2012）07-0067-03

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是女性常見的內分泌代謝疾病，臨床常表現為月經異常、不孕、高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變等，同時可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂異常等代謝異常，成為2型糖尿病、心腦血管病和子宮內膜癌發病的高危因素，嚴重影響患者的生活質量。在育齡婦女中發病率約為5%~10%［1］，約占無排卵性不孕癥75%［2］。PCOS的發病原因及機制尚未確切闡明。目前認為PCOS發病是遺傳［3］與環境［4］相互作用的結果，還涉及神經、內分泌、代謝、免疫及卵巢局部調控因素。胰島素抵抗（insulin resistance，IR）是指當機體內生理水平的胰島素促進器官、組織和細胞吸收利用葡萄糖的效能下降的一種代謝狀態，為了維持正常的血糖水平，機體代償性的增加胰島素的分泌，繼而形成高胰島素血癥。IR發病機制十分復雜，涉及相關基因突變及受體水平的胰島素抵抗［5］。近年，大量內分泌及代謝方面的研究證實IR與PCOS發病存在密切關系，PCOS患者IR的發病率約60%，而在正常人中，僅有約25%存在IR。由于PCOS發病機制尚不明確，因而尚無統一公認的治療方案，現有的對癥治療并不能解決患者的所有問題，普遍存在停藥后癥情反復，藥物副作用大，最佳劑量難以掌控，療程長等問題。中醫講求整體觀，辨證論治，治療PCOS安全、有效，在臨床上已得到廣泛的應用。

1 PCOS胰島素抵抗與無排卵

胰島素抵抗是PCOS生理病理過程的中心環節［6］。繼發的高胰島素血癥可以抑制肝臟合成胰島素生成因子結合蛋白（insulin-likegrowth factor-binding proteins-1，IGFBP-1），胰島素（INS）與胰島素生長因子-1（insulin-likegrowth factor-1，IGF-1）結構相似，可與IGFBP-1、胰島素生長因子-1受體（IGF-1R）結合，使IGFBP-1、IGF-1R水平下降，從而致游離的IGF-1升高［7］。IGF-1的增多促進卵泡內膜細胞LH依賴性雄激素的產生，致雄激素升高，促使非優勢化的卵泡提前閉鎖；高雄激素血癥可以加重胰島素抵抗［8］，引起惡性循環，過高的胰島素能增加卵巢及腎上腺雄激素合成酶的活性，上調卵巢內卵泡膜細胞的LH受體，故高胰島素能促進卵巢及腎上腺來源的雄激素的分泌，形成PCOS雄激素過多的又一惡性環路。高胰島素血癥使竇前卵泡對FSH的敏感性增加，導致卵泡募調節垂體使垂體分泌FSH下降造成FSH相對不足，最終使大量卵泡不能成熟；胰島集過多，卵泡膜細胞合成過多雄激素，其中雄烯二酮（A2）轉化為E1，E1負反饋素同時加強顆粒細胞對LH 的反應性，在已經升高的LH水平下，這種作用導致類LH峰，從而卵泡內顆粒細胞增殖停止，卵泡生長即發生停滯和無排卵；此外，高胰島素血癥可以使肝臟血漿纖溶酶劑1（PAI－1）生成過剩，升高的PAI－1，并通過抑制纖溶酶原轉化為纖溶酶而抑制排卵［9］。

2 PCOS胰島素抵抗治療現狀

2.1 生活方式的調整 包括低熱量飲食、耗能鍛煉、行為矯正。肥胖、高雄激素和胰島素抵抗三者互為因果、相互促進。研究表明降低全部體重的5％或更多，可以增加PCOS患者排卵率，有利于不孕的治療［10］。但是臨床上患者常常難以堅持，效果不持久。

2.2 藥物治療 常用于胰島素抵抗較重的患者，應用胰島素增敏劑，主要包括二甲雙胍和噻唑烷二酮類。二者可以改善胰島素抵抗，降低血雄激素水平，提高排卵率和妊娠率［11~12］，改善糖、脂代謝紊亂，進而預防代謝綜合征的發生。但是應用二甲雙胍的最佳劑量及用藥時間尚有待確定，噻唑烷二酮類藥物有肝毒性損害、加重心血管疾病的危險性及低血糖等不良反應，此外，二者對胎兒是否存在一定的致畸性尚不明確。這促使研究者尋找更為安全、有效的藥物。

3 中醫學對PCOS胰島素抵抗的認識

3.1 理論淵源 古代文獻并無多囊卵巢綜合征病名，但按其臨床表現可歸屬于祖國醫學“月經過少”、“月經后期”、“閉經”、“崩漏”、“不孕”、“癥瘕”等范疇。如《傅青主女科?種子》中說：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，……乃脾土之內病……不知濕盛者多肥胖。……且胖之婦，內肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也。”提出脾虛不能制約水濕，化生痰濁，導致婦人肥胖、閉經、不孕。

3.2 病因病機 IR的PCOS患者中肥胖者居多，尤其是腹型肥胖，提示IR與體重有一定的相關性［13］。在IR患者中，除血糖及胰島素異常外，尚有血脂及纖溶系統異常，纖溶系統中研究較多的是PAI-1。這些指標的異常與中醫理論中“痰濁”、“瘀血”病理產物的證候相似。

本病的發生與腎、脾、肝三臟功能紊亂相關，主要病機為痰瘀互結。痰瘀既是病理產物，又是致病因素。患者先天脾腎兩虛或后天飲食不節、嗜食肥甘厚膩之品，或節食減肥，日久損傷脾氣，脾運失健，水濕運化失司，聚而成痰，痰濕阻滯氣血運行，痰瘀互結。現代社會生活節奏快，壓力大，經常熬夜耗傷肝陰，加之女子素性憂郁，易致肝氣郁結，疏泄失常，氣血運行遲滯，肝木克土，脾失健運。脾主運化水谷精微，脾失健運，氣血生化乏源，后天無以養先天，致腎精虧耗，腎陰虧虛，卵泡生長缺乏物質基礎，難以化生。腎陽虧虛推動無力，一方面難以將卵子排出，另一方面腎之溫煦功能減退，血液運行遲滯而成瘀。因“津血同源”，津與血生理上關系密切，病理上相互影響，由痰生瘀或由瘀生痰，終致痰瘀互結。痰瘀壅滯于胞宮，則表現為閉經，不孕或卵巢多囊樣變；壅滯于血脈，則表現為血粘度改變或血脂異常；壅滯于體表則成肥胖，黑棘皮癥等表現。瘀阻新生，又可因實致虛。

4 中醫治療PCOS胰島素抵抗

近代醫家認為PCOS的發生以脾腎兩虛為本，肝失疏泄是重要環節，痰濕、瘀血是不可忽視的病理產物。臨床常見證型有腎虛血瘀證、脾虛濕盛證、肝郁腎虛證、痰瘀互結證。結合IR的發病機理，脾虛是IR發生的基礎，痰濁瘀血是IR的主要病理產物［14］，痰瘀互結是PCOS、胰島素抵抗的共同病機，病情虛實夾雜，故臨床運用健脾補腎，化痰活血法治療，療效顯著，豐富了PCOS的治療方法和思路。

4.1 中藥治療 健脾補腎，化痰活血：腎藏精，主生殖，卵子的發育成熟及排出與腎中陰陽的充盛與否密切相關，腎陰虧虛，卵泡生長缺乏物質基礎，難以化生。腎陽虧虛推動無力，一方面難以將卵子排出，另一方面腎之溫煦功能減退，血液運行遲滯而成瘀，瘀滯胞宮，瘀阻新生。脾為后天之本，主運化水谷精微，脾失健運，水濕運化失司，聚而成痰，痰瘀互結阻滯胞宮，不能攝精成孕。“脾虛生痰濕”是PCOS患者肥胖及IR代謝異常的根本原因。因此，對于伴有IR的PCOS患者，施以健脾補腎、化痰活血法治療即可促進其生殖機能恢復，又可調節其代謝異常。現代研究表明，補腎中藥具有類激素樣作用，它通過調節腦內β－內啡肽、5－羥色胺等遞質影響GnRH的分泌而對生殖功能起調節作用，還能提高垂體促性腺激素水平，使卵巢內LH/ HCG受體增加，提高卵巢對垂體促性腺激素的反應性，增加內源性雌激素水平，從而促進初級卵泡向優勢卵泡發育［15］。活血化瘀中藥有改善血液循環、抗炎、調整脂代謝、保護血管平滑肌、改善IR、增強胰島素效應等作用［16］。王針織等［17］觀察補腎活血化痰法（枸杞子、當歸、瓦楞子等）治療42例PCOS患者，不但改善了患者的肥胖、多毛、痤瘡、黑棘皮癥等臨床癥狀，還降低患者的血T、胰島素（INS）和LH水平（P<0.05）。高鐵樣［18］等發現復方苦蕎麥（苦蕎麥、黃芪、太子參、生地、葛根、山藥、天花粉、丹參、紅花、荔枝核）能降低血糖及血清中TNF-ɑ、PAI-1的含量，并能改善IR。實驗研究證明［19］，健脾化濁法可以降低2型糖尿病IR動物模型的血糖和胰島素水平，提高胰島素敏感性。齊聰［20］運用自擬化痰活血方（陳皮、姜半夏、茯苓、川樸、炒白術、竹茹、地鱉蟲、制軍、留行子、當歸、白芍、丹參、郁金、莪術等）為基本方，隨癥加減，治療難治性PCOS不孕患者，并且輔以生活指導，囑患者加強戶外活動，每餐食至八分即止，過飽耗傷脾氣，暢情志，避風寒，臨床收到較好的療效。

4.2 針灸治療 除中藥外，尚有針灸［21］，耳穴貼壓［22］等方法治療PCOS。徐佳等［23］運用電針及耳穴貼壓治療肥胖伴PCOS患者39例，按實證與虛證辨證取穴，實證耳穴取口、胃、脾、內分泌、三焦、大腸、渴點、饑點、神門。虛證耳穴取口、胃、脾、內分泌、子宮、皮質下、腎、卵巢。總有效率89.7%，治療后患者的體質量指數、腰圍、INS、T均較治療前顯著減低，提示其治療機制可能通過對患者血清中INS和T的調節來實現的。

4.3 中西醫結合治療 對于胰島素抵抗較重的患者，出現空腹血糖調節受損，糖耐量減低，可以使用中藥復方聯合胰島素增敏劑減少西藥副作用，提高療效。翟軍等［24］運用健脾補腎方聯合二甲雙胍治療肥胖型PCOS患者24例，治療后患者LH、T、空腹胰島素（FINS）、胰島素曲線下面積（IAUC）明顯降低（P<0.05）。甘油三酯，低密度脂蛋白，載脂蛋白B均明顯下降（P<0.05~P<0.01）。單用二甲雙胍組血脂無明顯改善。

4.4 單味藥及單味藥活性成分 現代藥理學研究發現許多中藥對血糖、血脂均有一定的調節作用，黃芪、生地、人參、葛根、黃連等具有改善IR、脂代謝作用。清熱解毒中藥馬齒莧、魚腥草、桑葉、桑白皮、蒲公英、苦參等具有類似胰島素增敏劑的功效。單味藥的活性成分也有改善IR的作用［25］，如多糖類：枸杞多糖、黃芪多糖；皂苷類：人參皂苷、三七總皂苷、西洋參總皂苷、白芍總苷等；生物堿類：小檗堿；黃酮類：銀杏葉總黃酮、黃芩總黃酮、山楂葉總黃酮、葛根素；揮發油：魚腥草揮發油等。動物實驗證實［26］葛根素可通過降低2型糖尿病大鼠脂肪組織中脂肪分化相關蛋白（ADRP）基因mRNA表達，減輕IR，進而降模型大鼠血糖。以上均為單味中藥治療IR提供依據。結合中醫辨證論治，隨癥加減運用可以提高療效。

目前IR的研究多集中在改善2型糖尿病患者的IR，患糖尿病之前的IR研究較少。如果可以在診療PCOS過程中篩查IR并采取針對性治療，有助于預防PCOS近期及遠期合并癥，如妊娠合并癥、心血管疾病、糖尿病、子宮內膜癌、非酒精性脂肪肝等發生的危險。但是，PCOS胰島素抵抗缺乏臨床大樣本研究，需要結合實驗研究以進一步探討中醫藥的作用機制。

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