淺談我國醫療保障制度的改革

周李杰

【摘要】看病難、看病貴已經成為阻礙我國經濟社會發展的民生問題之一。建立符合我國國情的醫療保障制度，對解決民生問題，促進社會和諧發展，具有重大的理論與實踐意義。本文指出了我國目前醫療保障制度中存在的主要問題，分析了產生問題的原因，并從三個方面探討了改革我國醫療保障制度的相應對策。

【關鍵詞】醫療保障制度存在問題原因對策

一 我國目前醫療保障制度中存在的主要問題

1．我國醫療保障制度改革的目標不明確

改革是在國家加快經濟體制改革的環境下作為國有企業改革的一個配套措施推出的，總的來說還是缺乏深入的理論研究和實踐檢驗。其改革的主要目的是為了減輕國家財政和國有企業的醫療費用負擔，遏制醫療費用的浪費。因而只是一個局部的改革方案，而不是按照適應社會主義市場經濟體制要求的和保障城鎮各類勞動者或全體城鎮居民的醫療需求來進行制度安排的。

2．醫療與預防保健相脫節

我國的醫療保障與預防保健的結合程度取決于保障的范圍。在過去的公費、勞保醫療制度下，預防保健的職能一部分由公辦的醫療機構承擔，另一部分由各單位承擔。改革以后，基本醫療保險的項目不包括預防保健的內容，各單位的預防保健職能也大大削弱。

二 我國目前醫療保障制度問題產生的原因

1．政府責任不到位，醫療保障沒有政策支持

在目前來看各級政府財政對醫療保障的投入沒有一個穩定、規范的資金來源，缺乏制度約束，操作上隨意性較大。由于各級政府責任劃分不明，經過各級政府多次博弈，最后形成了“一級保一級”的責任分擔機制。同時，基本醫療保險是以地市或縣為單位實行的。在實行過程中，社會弱勢人群的醫療保障難以保證，政府并沒有承擔起解決這一問題的責任。

2．覆蓋范圍較窄，醫療保障制度體系漏洞百出

改革任務艱巨的重要原因。《建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》在確定哪些人最先納入保障范圍內進入了誤區。新制度只適用于城鎮職工，而將傳統上享受“半勞保”的未成年人、無收入的老人，以及廣大農民都排斥在制度之外，優先享受保障的人恰巧是社會中經濟狀況相對較好的社會成員。

3．城鄉醫療衛生資源配置不合理——農村人口的醫療可及性差

從制度體系的構建來看，我國城鄉醫療保障體系已經基本建立，醫療保險的運行也在逐步完善。然而，城鄉二元社會保障體系的客觀存在，仍然導致了城鄉醫療保障的差異，農村人口的醫療可及性較差。

三 進一步改革我國醫療保障制度的對策和建議

完善我國的醫療保障制度，主要對策是：完善政府責任機制，逐步擴大醫療保障制度的覆蓋范圍，合理進行城鄉社會醫療保障制度的銜接，盡早實現全民社保的遠大目標。

1．政府責任機制的改革——保證醫療保障制度改革正常運行的重要手段

不論醫療保障制度采取何種形式都離不開政府的支持。強化政府對醫療保障制度的責任機制，這是因為，醫療保障尤其是公共衛生保健，是典型的社會公共產品，理應由政府提供。在2009年4月6日正式公布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中，政府承諾在今后的工作中逐步強化醫療保障制度制度的責任，并且將不斷增加改革力度。

2．擴大醫療保障制度的覆蓋范圍，建立和完善多層次醫療保障體系

人人享有基本醫療保障，同時滿足民眾的差異化保障需求實現全民社保。具體目標是：

（1）在改革中有必要進一步完善醫療保險立法，其目標價值取向就是“全面覆蓋、同步實施、分別規范、逐步到位”。所謂全面覆蓋，即一開始就建立起覆蓋全體社會成員的醫療保障制度。所謂同步實施，即對全體社會成員的醫療保險措施應隨著我國醫療保險制度的改革的進行而付諸實施。所謂分別規范，即在保證享受公費醫療和勞保醫療人員的保障水平的基礎上，分別制定不同的法規，籌集保險基金，并建立符合我國農村特點的醫療保障制度。所謂逐步到位，是指各類納入保險范圍的社會成員，其基本醫療保險水平，不一定一開始就實現人人平等，但要保障各類人員在客觀醫療條件許可的情況下，享受其所在地區的基本醫療待遇和基本生活需要。（2）建立多層次醫療保障體系以滿足多層次的醫療需求。首先，要清楚的認識制度體系的構建，才能使醫療保障制度最大程度上的發揮作用。我國城鎮醫療保障制度體系的主要構成應該是以社會醫療救助為基本制度，以社會醫療保險為主體制度，以為特定人群提供醫療服務的國家衛生服務保障制度為福利醫療制度；其次，建立和完善醫療保障制度體系必須落實到各個制度上，缺一不可。在社會醫療救助制度要明確救助的對象、資金的來源、保障的待遇以及管理和服務等方面，用人單位在建立醫療保障制度中要隨著形勢的變化強化對員工的健康保護責任。

3．合理調控城鄉社會醫療保障制度的銜接，城鄉醫療保障水平共同發展

第一，縮小城鄉醫療保障的差距。目前，在城鄉醫療保障制度的銜接中，首先需要解決的就是城鄉居民在獲得醫療保障質量與水平上的差異。農村衛生資源匱乏是當前農村醫療保障水平低下的根源所在，因此有必要通過有效的手段，縮小兩者的差距。

第二，改變新型農村合作醫療的資金使用模式，增強銜接的可操作性。在我國推行的農村新型合作醫療，實際上存在兩種資金使用模式，是“門診統籌+大病統籌”模式和“家庭帳戶+大病統籌”的模式。前者擴大了統籌的范圍，增強了農民互助共濟能力，這種資金使用模式可以使城鄉兩種醫療保障制度之間實現有效銜接。

第三，提高城鄉居民合作醫療的統籌層次。當前，應逐步提高統籌層次，以市級統籌為基礎。城鄉居民合作醫療已經在一定程度上解決了城鄉居民醫療保障的銜接問題，但不應只是在部分區縣進行試點，而應在制度建設之初就提高統籌層次的起點，將統籌層次確定為市級統籌，以提高保險關系轉移的可操作性。

四 結語

我國人口多，城鄉、區域差距大，長期處于社會主義初

級階段的基本國情，決定了醫療保障改革是一項十分復雜艱巨的任務，是一個漸進的過程，需要在明確方向和框架的基礎上，經過長期艱苦努力和堅持不懈的探索，才能逐步建立符合我國國情的醫療保障制度。只要真正堅持城鄉醫療保障制度共同發展的理念，切實轉變政府職能和城鄉醫療保障管理體制，從人治走向法治，醫療保障制度的宏偉發展目標就一定能夠實現。

參考文獻

［1］葛延風、貢森.中國醫改：問題·根源·出路［M］.北京：中國發展出版社，2007

［2］關志強、董朝暉、崔斌.中國衛生改革方向與總體思路［J］.社會保障研究，2007

［3］萬筱明.多元參與的全民醫保模式研究［M］.合肥：合肥工業大學出版社，2008

［4］陳智明.醫療保險學概論［M］.深圳：海天出版社，1995

［5］陳曼莉.中國農村醫療保障制度模式研究［M］.武漢：武漢大學出版社，2005

［6］宋茜.徐州市醫療保險制度現狀分析和改革建議［M］.合肥：合肥工業大學出版社，2008

根據現代旅游業發展對導游服務的職業要求，導游角色是導游各種社會角色（包括向導、講解員、宣傳員、服務員、安全保衛員、促銷員、民間大使）的融合。各種角色之間的轉換甚至幾種角色同時存在，在導游工作中是非常普遍而且貫穿始終的，導游人員如果能同時扮演好這些角色并能在適當的時機靈活地實現角色的轉換，那么他會更出色地完成自己的工作，會得到客人更高地評價，自己也會更有成就感。

2．按角色轉換的對象分類

按角色轉換的對象可以分為：導游員和游客間的角色轉換；從導游服務角色到其他服務角色的轉換；導游人員和有關旅游接待服務部門間的角色轉換。具體內容如下：

（1）導游員和游客間的角色轉換。為了更好地了解游客的需要，導游員應經常站在游客的立場上考慮問題。在旅游過程中遇到問題時，導游人員在做出處理決定前，應先反問自己如果我是客人，我希望導游人員做怎樣的處理？這樣在處理問題時就能照顧到大多數游客的需要，使大多數游客滿意。導游人員經常進行換位思考，從游客的角色考慮問題，有利于同游客間的情感交流與意見溝通，也有利于在旅游過程中遇到問題時做出合理可行的、不損害游客利益的決定。

（2）從導游服務角色到其他服務角色的暫時轉換。導游員代表旅行社對旅游團的食、住、行、游、購、娛等全面負責。當游客提出合理的特殊要求或遇到特殊情況時，需要導游人員扮演其他服務角色。如客人突然生病，導游員就要暫時充當客人的親朋好友的角色，在醫院跑前跑后辦理各種手續，并要利用業余時間經常探望住院的客人。或者游客在旅游計劃外購物時邀請導游人員前往，導游員如果答應了客人的要求，則應在購物過程中起到“導購”或“購物參謀”的作用。導游人員實現導游角色向其他服務角色的轉換，體現出其服務的進一步深入和細化，對于提高導游服務質量，樹立導游人員自身形象，形成導游服務風格將起到重要作用。

（3）導游員和有關旅游接待服務部門間的角色轉換。按照旅游接待計劃，有關旅游接待服務部門應該按質按量按時地提供旅游團所需要的服務，但是有時受客觀因素的影響，未能及時提供甚至不能提供所需要的服務。如由于天氣原因航班推遲，影響旅游團赴下一站的旅行計劃，機票緊張旅游團不得不改乘火車等。在這種情況下，導游員應從有關旅游服務部門的角色出發，做好游客的安撫工作和其他安排。此外，有時游客對有關旅游接待單位的服務提出過高要求，導游人員也需要做出暫時的角色轉換。

三 導游員角色轉換策略初探

1．通過角色學習提高導游員的角色認知能力

這是實現導游員角色轉換的基礎。角色學習是指個體為了使自身行為符合某一社會角色的行為規范而進行的社會性學習。角色學習包括兩個方面，一是學習角色的責任、權利和義務；二是學習角色的態度和情感。根據個體表現出來的行為來認識其社會身份、地位，叫做角色認知。角色認知包括對角色規范的認知、對他人和自身行為是否符合角色規范要求的判斷。導游人員在導游服務過程中，要不斷地加強角色學習培養角色認知能力，正確處理好角色沖突，從而更好地為游客提供服務。

2．通過旅游者的反饋，找出差距，彌補差距

旅游者的反饋包括評價、建議、批評或面部表情等，這些反饋可以幫助導游員找出與自己所扮演角色之間的差距，并在以后的工作中努力縮小和彌補這種差距。一般來說旅游者與導游員，尤其是地陪相處的時間并不是太長（一般1～3天），出于禮貌，一般不會直接提出批評或建議。但導游員如果足夠細心的話，還是會從客人的表情或者是體態語言察覺出自己的行為是不是得到了理想的反饋。如果客人的反應比較消極的話，導游員就要積極地反省自己的行為是不是和自身的角色不相符，找出其中的差距并通過努力盡量縮小這種差距。

只要導游員態度誠懇、虛心大度，就能有所收獲。俗話說“良藥苦口利于病，忠言逆耳利于行”，偶爾也會有客人出于好心，會比較直率地提出導游過程中確實存在的一些不足，對于這種情況，導游員應該持歡迎態度，并認真聽取客人意見。即使是對于那些比較挑剔的客人的苛刻意見，也要抱著“有則改之，無則加勉”的謙虛態度。

3．換位思考，深切體會和理解旅游者在遇到困難時的感情和需要

導游員可以努力調動平時積累的社會經驗和知識，深切地體會和理解旅游者在遇到困難時的感情和需要。這種方法也就是所謂的換位思考和逆向思維。導游員在生活中也有作為普通游客和被服務對象的經歷，也許游客正在面臨的問題導游員在那時也遭遇過，所以在這種情況下導游員就應調動平時積累的經驗進行換位思考，并不時地向自己提問：“如果我是那個客人，我現在會是什么心情？我希望導游員提供什么樣的幫助？我能為他做點什么？”將心比心，找出解決問題的辦法。

4．利用間接經驗，并反觀自己，取其精華，去其糟粕

通過積極的觀察其他導游員或旅游服務人員的行為獲得間接經驗，并反觀自己，取其精華，去其糟粕。這是拿來主義的方法。尤其是在擔任全陪過程中，以旅游者的身份旁觀別人的工作，反思自己的服務，可以得到很多啟發和教訓。有的導游不喜歡領隊拿話筒，怕他們搶了自己的“戲”，其實這種想法大可不必。一般領隊或全陪和客人居住在同一個城市，有著相同的文化背景，所以他們比我們更了解客人的心理和實際需要，所以有時他們的講解更具針對性，我們能從他們的講解中得到很多啟示。有的時候，還可以和其他導游多交流多溝通，多聽取他們的意見和看法。并吸取其精華部分，去其糟粕，把它們變成自己的間接經驗。

5．善于總結，舉一反三，不犯同樣的錯誤

出現問題后，根據導游員角色規范的要求采取積極措施解決，并要善于總結經驗教訓，做到舉一反三，并以預防為主，堅決杜絕以后出現類似的問題。旅游者來自四面八方導游員每天要處理的問題包括游客游覽期間的方方面面。導游遇到的問題自然是層出不窮，紛繁復雜。那么，導游員遇到這么多不同問題的時候，究竟應該本著一個什么樣的態度，根據什么樣的原則來解決呢？導游員在這種時候就應該思考一下導游員角色規范的要求，首先讓自己面對問題時的態度符合一個導游員的角色，其次再按照角色規范的要求采取具體的解決措施。并能積極思考，舉一反三，找出問題的癥結所在，并能在以后的工作中預防出現類似的問題。