羅哌卡因硬膜外麻醉復合全麻在膽道手術中的應用

李國輝

[摘要] 目的 探討羅哌卡因硬膜外麻醉復合全麻在膽道手術患者麻醉中的應用。 方法 126例膽道手術患者隨機分為復合麻醉組及全麻組，兩組患者均給予氣管插管全麻，復合麻醉組復合羅哌卡因硬膜外麻醉，比較兩組患者入室后（time 0，T0）、插管前（time 1，T1）、插管后（time 2，T2）、膽道操作時（time 3，T3）、拔管前（time 4，T4）、拔管后（time 5，T5）的血流動力學參數及麻醉不良反應發生情況。 結果 兩組患者T0、T1、T2、T4、T5時間點SBP、DBP及HR水平無顯著差異，T3時間點復合麻醉組SBP、DBP高于對照組，HR高于對照組，復合麻醉組術中麻醉不良反應發生率低于全麻組，兩組麻醉后不良反應發生率無顯著差異。 結論 羅哌卡因硬膜外麻醉復合全麻有利于維持膽道術中血流動力學穩定，增加麻醉安全。

[關鍵詞] 硬膜外麻醉；全麻；復合麻醉；羅哌卡因；血流動力學；膽道手術

[中圖分類號] R614[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）21-0108-02

膽道手術是常見的上腹部手術，氣管插管全麻有利于術中呼吸道的管理及心血管功能的調整，是經典的上腹部手術麻醉方式。膽道手術過程由于膽心反射的存在，心血管意外的發生率高于其他上腹部手術[1]，因此在麻醉過程中維護患者心血管系統功能的穩定至關重要，即使采用氣管插管全麻，也不能完全避免心血管意外的發生。近年來，我院在膽道手術全麻中復合硬膜外麻醉，取得了較好的麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年1月～2011年12月行膽道手術的患者126例，其中男54例，女72例，年齡31～76歲，平均（49±12.6）歲，體重46～89 kg，平均（66±15.6） kg，身高156～184 cm，平均（168±11.2） cm。其中膽囊切除患者56例，膽囊切除膽總管切開取石患者47例，膽道腫瘤根治患者13例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，并排除既往有心血管系統疾病、氣管插管及椎管內麻醉禁忌患者，患者入選后隨機分為全麻組及復合麻醉組，每組63例，兩組患者一般資料比較無顯著差異（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法

患者手術前8 h禁食水，患者入室前常規肌肉注射阿托品及地西泮，患者入室后開放靜脈通道，監測血氧及血壓、心率，GAG組患者進行氣管插管全麻。插管前咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg進行麻醉誘導及肌松，肌松滿意后進行氣管插管，插管后采用舒芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨靶控輸入維持麻醉深度，手術結束后拔管，結束麻醉。CAG組患者先行硬膜外麻醉，患者左側臥位，采用T8～9間隙為穿刺點，穿刺成功后頭端置管，注入0.375%羅哌卡因12 mL，經穿刺導管給藥，調整體位后維持麻醉平面在T4～12之間，硬膜外麻醉后進行氣管插管全麻，方法及給藥同GAG組，麻醉期間30 min經硬膜外導管追加0.375%羅哌卡因4 mL藥物。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者麻醉過程不同時間點：入室后（T0）、插管前后（T1、T2）、膽道操作時（T3）、拔管前后（T4、T5）SBP、HR及DBP變化與麻醉過程及麻醉復蘇后不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS17.0統計學軟分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準α=0.05，P < 0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉過程血流動力學變化

兩組患者麻醉過程SBP、DBP及HR均出現不同程度波動，GAG組患者膽道操作時SBP、DBP及HR均較插管后下降（SBP：t = 3.62，P = 0.012；DBP：t = 4.08，P = 0.009；HR：t =3.19，P = 0.014），CAG組膽道操作時SBP、DBP及HR膽道變化不明顯（SBP：t = 0.74，P = 0.312；DBP：t = 0.28，P = 0.520；HR：t = 0.82，P = 0.284），兩組患者T0、T1、T2、T4、T5時間點SBP、DBP及HR水平無顯著差異（P ＞ 0.05），T3時間點CAG組SBP、DBP高于GAG，HR高于GAG組，差異具有統計學意義（P ＜ 0.05）。

2.2 兩組患者麻醉復蘇期間及麻醉后不良反應發生率比較

CAG組患者麻醉期間不良反應發生率低于GAG組，差異具有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者麻醉后不良反應發生率無顯著差異（P > 0.05）。

3 討論

氣管插管全麻是膽道手術常采用的麻醉方式，麻醉過程有利于患者血流動力學及呼吸系統功能的調整，麻醉安全性較高[2]，膽道手術同其他上腹部手術的麻醉存在一定的差異，在膽道系統同心臟的植物神經系統之間存在神經傳導通路，導致膽心反射的存在，在膽道操作過程中，由于對膽囊的牽拉、對膽道系統的擴張等刺激，能夠導致膽心反射的發生，引起迷走神經興奮，導致心動過緩、血壓下降，甚至能夠引起心跳驟停，因此在麻醉過程中預防膽心反射的發生[3，4]、維持血流動力學的穩定是膽道手術麻醉中的重要問題。

椎管內麻醉對脊髓背根的神經元及神經纖維具有良好的阻滯作用，膽心反射的神經通路通過內臟大神經、脊髓背根的植物神經傳導，在低位神經中樞及脊髓背根神經節交換神經元，全麻對脊髓植物神經及低位的植物神經節的影響較小，而能夠抑制膽道操作過程中神經沖動的傳導，在兩組資料的對比中發現，CAG組采用硬膜外麻醉復合全麻能有效改善患者手術過程中血流動力學的穩定性[5]，在膽道操作過程中，GAG組的迷走神經興奮癥狀更為明顯，發生血壓下降、心率減慢，而CAG組患者的SBP、DBP及HR均高于GAG組，說明硬膜外麻醉復合全麻有利于維持膽道手術過程中血流動力學的穩定，在對患者麻醉不良反應比較中發現，CAG組的術中不良反應發生率較低，其與硬膜外麻醉減少患者膽心反射發生機率及強度有關。

此外，羅哌卡因對感覺神經的阻滯作用較強而對運動神經的阻滯作用較弱，存在感覺與運動阻滯分離的特點[6]，對于運動神經元影響相對較小，即使在高位硬膜外麻醉時，患者全麻復蘇后引起呼吸肌功能抑制的風險也相對較小，安全性較高，兩組患者術后麻醉不良反應比較無顯著差異，說明膽道手術全麻過程中復合羅哌卡因硬膜外麻醉具有較高的安全性[7]，在改善血流動力學穩定性的同時不增加麻醉不良反應的風險，具有較高的臨床應用價值。

[參考文獻]

[1]傅穎，張建宇，周其富. 膽道系統手術膽心反射的發生及處理[J]. 浙江醫學，2008，30（12）：1345-1346.

[2]李放，鄭延強，屈強. 硬膜外阻滯與氣管插管全麻用于腹腔鏡膽囊切除手術的觀察比較[J]. 四川醫學，2009，6（30）：937-939.

[3]李淑華，陳麗，范曉剛. 阿托品用于膽系手術預防膽心反射的用藥時機[J]. 中國醫藥導報，2009，6（6）：147-148.

[4]李泳，陳瑩，韓林立. 硬膜外阻滯麻醉下膽心反射的防治[J]. 齊齊哈爾醫學院學報，2008，29（2）：151-152.

[5]劉勇，趙原，李秋爽. 單純全麻和全麻復合硬膜外對心血管反應的影響[J]. 大連醫科大學學報，2005，27（3）：204-206.

[6]邵克劍. 布比卡因、左旋布比卡因和羅哌卡因在下腹部手術中硬膜外阻滯效果比較[J]. 中國現代醫藥雜志，2010，12（7）：37-39.

[7]沈華.膽道手術全麻-硬膜外復合麻醉圍拔管期心血管反應的臨床觀察[J]. 中國現代手術學雜志，2007，11（3）：213-214.

（收稿日期：2012-02-02）