機械通氣治療重型顱腦損傷的護理進展

溫蘭

【關鍵詞】 機械通氣；顱腦損傷；護理

文章編號：1003-1383(2012)02-0261-05 中圖分類號：R 473.6 文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.057

顱腦損傷特別是重型顱腦損傷患者常常因急性呼吸功能衰竭而危及生命［1］。建立人工氣道進行機械通氣是搶救重型顱腦損傷患者的重要治療手段。為了確保患者呼吸道通暢，改善腦缺氧，減輕腦水腫，近幾年，護理研究人員在機械通氣治療重型顱腦損傷的監測、護理方面進行了大量的研究，提出了一些新的觀點和方法，現就機械通氣治療重型顱腦損傷的護理進展綜述如下。

機械通氣下呼吸機模式和參數的選擇醫務人員必須熟練掌握呼吸機的使用和管理，使用呼吸機前要備齊用物，正確連接好電源、氣源及呼吸機管路。呼吸機先進行快速自檢，模擬肺檢測是否正常通氣，調節好各種參數和設定好報警范圍，確保呼吸機能正常運行。呼吸機處于備機狀態，以便患者急需時，能及時配合醫生進行機械通氣。目前臨床上對于重型顱腦損傷后應用機械通氣的時機尚未達成共識，但有研究報道［2］，重型顱腦損傷患者早期就應使用機械通氣，而不是在治療過程中出現呼吸功能衰竭才使用，這樣可避免由于呼吸功能衰竭、腦缺氧所致的繼發性腦損害，為病人較安全地度過創傷急性期提供了條件。呼吸機模式的選擇要針對病人是否有自主呼吸，或自主呼吸表淺，不能進行有效氧合的情況，應采用SIMV（同步間歇指令通氣）加PEEP（呼吸末正壓）5cmH2O模式為病人輔助通氣。若病人病情惡化，自主呼吸突然停止或很微弱，及時調整呼吸機模式，改為IPPV的模式為病人進行通氣。這就要求我們護理人員嚴密觀察病情變化，發現問題及時解決［3］。王誠等人［4］常選擇SIMV加壓力支持（PSV）或加PEEP的通氣模式，無論自主呼吸有無，或強弱發生改變時，都能保證較好的潮氣量，認為是治療重型顱腦損傷合并呼吸窘迫綜合征（ARDS）的較好模式之一。呼吸機通氣參數的設置決定于患者的基礎疾病、病情和體重等因素的變化［5］。重型顱腦損傷患者一般應盡可能將呼吸頻率設置在12～15次/min水平， 如患者自主呼吸頻率明顯加快，初始的呼吸頻率不宜設置過低，否則會發生呼吸機對抗，增加呼吸作功［6］。吸入氧濃度一般選用40％~60％，不宜超過60％，長時間吸入高濃度氧會導致氧中毒。潮氣量設置為8～12 ml/kg，避免過大以減少氣壓傷。

呼吸機性能及血氣和生命體征的監測呼吸機的監測主要是監測呼吸機性能，觀察呼吸機工作參數是否正常。觀察指標有潮氣量、呼吸比、呼吸頻率、氣道壓力、吸氧濃度等，發現情況及時處理并報告醫生。呼吸機報警時應立即尋找原因排除故障，檢查儀器及病人并做出相應處理。如出現高壓報警，可能由于分泌物堵塞、管道扭曲、支氣管痙攣、自主呼吸與機械呼吸對抗、高壓報警設置太低等原因引起。如出現低壓報警，可能由于插管型號不合適、管道連接部位脫落、管道漏氣、窒息、氣囊破裂等原因引起。使用同步間歇指令呼吸時，出現窒息報警，則提示患者暫時無自主呼吸，應調至控制呼吸方式［7］。護士要仔細觀察，綜合分析，及時解除報警，確保患者能進行有效通氣。如故障一時難以排除，應立刻使患者脫離呼吸機，給予簡易人工呼吸器維持通氣和供氧，保證患者安全。血氣分析是機械通氣治療中監測的重要指標。重型顱腦損傷患者持續進行血氧飽和度監測及心電監測，機械通氣前和機械通氣治療15～30 min后，進行動脈血氣分析，了解機體的呼吸功能和代謝功能，并根據患者血氣分析結果和血氧飽和度監測結果，及時調整呼吸機模式和參數。生命體征的監測包括體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔、尿量的變化，并認真做好詳細準確的記錄。機械通氣初期，患者自主呼吸受到抑制，靜脈回心血量顯著下降，肺循環阻力升高，常發生低血壓，心率增快［8］。應嚴密監控患者的心率、心律、血壓的變化。當患者出現血壓增高，脈搏減慢有力，呼吸深而慢，并出現意識狀態加重，嘔吐及兩側瞳孔不等大時，應高度警惕腦疝的發生，要立即通知醫生搶救，并快速靜脈滴注20％甘露醇以降低顱內壓。對于顱腦損傷的患者，若呼吸超過30次/min，常提示腦缺氧及顱內壓增高，應及時保證氧氣供給。若呼吸頻率少于10次/min，常提示腦疝，呼吸中樞遭受損害。意識障礙的程度及變化趨向可提示患者病情的輕重及變化趨勢，可通過對話、呼喚、疼痛刺激來判斷患者的意識障礙程度。機械通氣時血漿中抗利尿激素、腎素和醛固酮水平升高，這三種激素升高，將減少尿液的生成與排出［9］。體溫下降伴皮膚蒼白濕冷可能是休克的表現，體溫升高則提示患者有感染性或中樞性高熱，表明體溫調節中樞的功能可能有障礙。體溫升高＞38.5℃時應及時給予降溫處理，實驗證明低溫能明顯降低腦代謝率，體溫每下降1℃ ,腦耗氧量下降6％～7％,顱內壓下降55％［10］。目前多認為冬眠低溫有利于減少腦代謝，使腦能更好耐受缺氧的程度，有利于防止腦水腫，但要警惕低溫狀態下出現心率減慢、心律失常、血壓下降等并發癥的發生。

機械通氣中氣管導管和氣囊的管理意外脫管是氣管置管的嚴重并發癥，可引起急性缺氧甚至循環驟停，直接導致患者死亡［11］。因此，牢固固定氣管插管是重要環節。固定前記錄測量氣管頂端距門齒的距離，并標記清楚［12］。常規的固定方法是將牙墊放入患者上下門齒之間，先用膠布將牙墊與氣管插管捆綁，再用膠布將其固定于患者的面部。實際工作中由于患者面部油脂，口腔內分泌物易致膠布潮濕松脫，故在固定導管時除常規用膠布交叉固定外，還加用寸帶固定。王建鳳等［13］采用寬1.5 cm，長75～80 cm的棉白扁帶在中部打一反∞字，雙環套結固定在門齒氣管導管及牙墊上，拉緊雙環或根據需要只套導管，然后在牙墊上打結，經嘴角沿耳垂下方在側頸部打結固定，此固定法簡單、安全、牢固，固定后注意聽診雙肺呼吸音是否一致。固定套管的系帶應打死結，松緊度以帶子和頸部之間可放入成人一小手指為宜。翻身時要妥善固定呼吸機管道，頭、頸、軀干保持在同一軸線轉動，避免套管活動或脫出造成的刺激或呼吸困難。翻身后及時檢查患者頸部位置和套管位置，保持套管在自然正中位。套囊管理是人工氣道管理中的一個重要環節，對防止機械通氣時氣道漏氣，避免口腔分泌物、胃內容物誤入氣道，防止氣道黏膜損傷有重要意義［14］。氣囊充氣時要緩慢，充氣量為5～10 ml,如有條件最好用氣囊測壓表測定，保持氣囊壓力在25 mmHg以下。趙丹寧等［15］認為氣囊壓力在18.4～21.8 mmHg時，能有效保證通氣和預防氣囊對黏膜的壓迫性損傷。以往認為，氣囊要常規定期放氣、充氣，但目前認為氣囊定期放氣是不需要的，因為氣囊放氣1 h內氣囊壓迫區的黏膜毛細血管血流也難以恢復［16］。朱艷萍等［17］觀察患者吸痰過程中容易發生咳嗽，人工氣道套囊壓力波動明顯，建議臨床上吸痰后30 min內調整套囊的壓力，必要時應立即調整，避免囊內壓過低或過高對患者的傷害。

掌握吸痰時機及技巧與氣道濕化方法吸痰是保持呼吸道通暢的重要措施，同時吸痰本身對呼吸道又是一種損傷，因此必須嚴格掌握吸痰的時機、方法和技巧［18］。目前的吸痰觀念已由傳統的定時吸痰轉變為按需吸痰，護士要仔細觀察患者的吸痰指征，按需吸痰，減少不必要的操作。如患者出現氣道壓力升高、病人嗆咳、痰鳴音、聽診肺部有濕啰音、動脈血氧分壓及SpO2下降等指征時，應給予及時吸痰。為避免吸痰引起的血氧濃度降低，引發呼吸困難，吸痰前后給予純氧吸入1～2 min再操作。吸痰管應選擇軟硬適中、質地好、外徑小于氣管插管內徑的1/2。管玉梅等［19］觀察20例重型顱腦損傷患者不同吸痰負壓對患者的心率、呼吸、血氧飽和度、顱內壓、腦組織氧分壓及徹底吸痰時間的影響，發現吸痰負壓在150 mmHg時，測得的各指標值均在生理學正常范圍，故建議給重型顱腦損傷病人吸痰的壓力在150 mmHg為宜。吸痰宜先吸凈氣管內痰液，再吸凈口、鼻腔內的分泌物，吸痰管要在無負壓狀態下輕輕插入氣管插管內，當病人有咳嗽反射或插入有阻力，即停止繼續插入并稍退1 cm左右，松開負壓邊旋轉吸引邊退出吸痰管。筆者認同黃麗群［20］吸痰時間不可過長，一般不超過10～15 s/次，兩吹吸引間隔時間為1～3 min，以免加重患者缺氧和引起顱內壓升高，因此，盡可能控制顱腦損傷患者的吸痰時間及次數。吸痰過程中注意觀察患者的心率、血壓、SpO2等參數變化，常規SpO2＜90％、心律失常、氣道痙攣時應停止吸痰，接通呼吸機并給予高濃度氧氣。同時注意觀察吸痰前、后瞳孔情況，防止因吸痰刺激導致顱內壓增高。馮全吉等［21］通過對開放式吸痰和密閉式吸痰兩種吸痰方式，在重型顱腦損傷患者中的應用比較，提出密閉式吸痰更適合重型顱腦損傷患者，減輕了吸痰所致低氧血癥的程度，縮短了吸痰時低氧血癥的持續時間，減少了過多抽吸而刺激呼吸道黏膜使分泌物增加的危險，防止腦缺氧的發生。人工氣道建立后，患者失去呼吸道對吸入氣體的加溫加濕功能，造成了呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干結，排痰不暢，可加重呼吸道阻塞，影響救治效果，甚至造成患者的生命危險，表明氣道濕化在人工氣道護理工作十分重要［22］。據有關文獻［23］報道，氣道的濕化方法有人工鼻濕化法、濕紗布覆蓋法、氣管內滴注濕化法、超聲霧化吸入法、直接噴霧濕化法、蒸氣加溫加濕法、電熱恒溫濕化法。臨床常用有：①持續呼吸機濕化罐濕化，水溫保持在32～35℃，使用中及時向濕化罐內添加蒸餾水。但利用傳統呼吸機濕化罐進行濕化，管道內會有較多冷凝水形成。現已有研究證明管道冷凝水與呼吸機相關性肺炎的產生有關。黃碧靈等［24］通過前瞻性隨機對照研究后得知，利用一次性雙加熱式呼吸機濕化管道系統，能夠減少冷凝水的形成，濕化作用更符合人體的生理要求，充分保證了機械性通氣的質量，并能節約人力資源，減少護理人員工作量。②超聲霧化吸入法是利用超聲波的聲能為動力，將霧化液撞擊成為微細顆粒懸浮于氣流中進入呼吸道，用以治療呼吸道炎癥，稀釋痰液，促進排痰［25］。③氣管內滴注濕化液是一種傳統的氣道濕化方法，適用于撤機患者。臨床上有間歇滴注濕化和持續滴注濕化兩種方法，間歇滴注濕化是將濕化液用注射器滴入3～5 ml/次，1次/2 h；持續滴注濕化是將濕化液以靜脈輸液的方法排氣后，剪掉針頭，將頭皮針軟管插入氣管導管內5 cm，以3～4滴/min或用微量泵控制8～12 ml/h的速度持續氣管內滴入，注入量在200～220 ml/d。間歇滴注濕化和持續滴注濕化比較，持續滴注濕化更接近人的正常呼吸生理，能保持24 h氣道濕潤，對氣道刺激小，不易引起咳嗽，明顯減少氣道黏膜的損傷，效果優于間歇滴注濕化。有作者［26］報道重型顱腦損傷氣管切開后，采用麻醉科使用的止痛泵定量持續氣管內滴藥，效果滿意，能有效降低氣管切開患者肺部感染率，減少患者刺激性咳嗽，降低痰液黏稠度。

嚴格執行無菌操作規程以預防交叉感染機械通氣過程中應防止各種交叉感染，病室均采用層流空氣消毒器消毒2次/d，1 h/次。每天用含氯消毒液濕抹地面、病床等設施至少2次，保持室內空氣流通，室內溫度20～22℃，濕度50％～60％。每天給予2～3次口腔護理以減少細菌數，防止其下移而發生感染［20］。一般口腔清洗液根據口腔的pH值選擇。近年來，國內一些新型口腔護理液不但殺菌力強，同時具有口感好的特點，患者樂于接受，如0.5％聚緯酮碘具有清香味，口泰略帶微苦清涼味，且二者的殺菌效果不受pH值影響，免去了測試口腔pH值的繁瑣步驟，已逐步取代了傳統的口腔護理液［27］。韓桂云等［28］報道重型顱腦損傷機械通氣患者，采用兒童牙刷蘸取過氧化氫刷牙+生理鹽水沖洗+負壓吸引法實施口腔護理，能有效地去除口腔異味、預防口腔炎及口腔潰瘍的發生，抑制患者牙菌斑的形成，降低呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生率，值得推廣應用。醫護人員要嚴格執行無菌操作規程，接觸不同患者應嚴格洗手并進行手的消毒，防止醫源性感染。加強營養支持，提高患者機體抵抗力，維持內環境的平衡，合理使用糖皮質激素，有助于減少VAP的發生。呼吸機管路裝置定期消毒、滅菌處理，內套管更換、消毒1次/8 h，每日消毒切口周圍，保持敷料清潔干燥，隨時更換污染敷料。唐良春等［29］采用0.5%濕碘伏紗布外敷氣管切開道口，能有效殺死各種病原微生物，預防呼吸道繼發感染，同時能治療和預防傷口感染。機械通氣的病人，長期臥床活動量少，痰液沉積不易排出，應協助患者定時翻身、叩背。留置尿管要保持通暢，用碘伏消毒尿道口2次/d，盡量縮短留置尿管的時間。預防誤吸和反流，鼻飼前，檢查鼻飼管是否在胃內，病情允許時抬高床頭30°～45°。保持患者大便通暢，防止因便秘加重顱內出血。一旦符合拔管標準，應盡快拔管。

綜上所述，機械通氣治療重型顱腦損傷患者的護理要點是保持呼吸道通暢，做好機械通氣監測、人工氣道管理及感染的預防和護理，以減少并發癥的發生，降低感染率或死亡率，提高搶救成功率和患者生存質量。

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(收稿日期：2011-12-09 修回日期：2012-04-10)

(編輯：崔群飛)