非營利性醫院臨床審計的探索

王文光

【摘 要】 以非營利性醫院臨床科室為研究對象，將內部審計學的理論與醫院管理相結合，創建現代醫院管理新模式；通過動態的審計過程，按照預定的計劃有組織、有步驟地檢查臨床科室在資源配置、經濟效益、公益事業、工作質量與流程以及發展潛力五方面內容，對臨床科室進行客觀、全面的評價，發現和揭露潛在的各種風險，提出相應的審計建議，使其不斷改進。

【關鍵詞】 內部審計； 審計評價； 持續改進； 現代醫院管理模式

某院為河北省三級甲等醫院，自2005年以來，該院為了適應新形勢下醫院改革的要求，提出臨床審計的概念，并將其具體應用于臨床科室。

一、背景及意義

醫藥衛生體制改革的總體目標是為人民群眾提供優質、高效、安全、便捷和經濟的醫療服務，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療衛生需求。但看病貴已經成為當今社會倍受關注的問題之一，由此衍生的醫患矛盾加深等社會問題也日趨嚴重。為了解決相應問題，我國在深化衛生體制改革中，決定將醫療機構分為非營利性和營利性兩類進行管理。非營利性醫院是為社會公眾利益而設立和運營的醫療機構，不以營利為目的，是基本醫療服務的提供者，帶有福利、公益性質。胡錦濤總書記在中國共產黨第十七次全國代表大會上的報告中明確指出要堅持公共醫療衛生的公益性質，實行營利性和非營利性分開，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

但從目前來看，非營利性醫院處于一種兩難的境地。非營利性醫院醫療過程中的消耗主要通過財政補助、醫療服務收費和藥費差價收入三種途徑得到補償。改革開放以后，國家對醫院財政補助的比例逐漸減少，由1980年的21.4%降低到2000年的8.7%，而醫院醫療服務的價格仍然遵循政府定價的原則。有研究表明醫療服務的收費遠遠不能滿足醫療服務的成本。劉興柱等1998年對醫療服務代表項目的平均成本與收費標準進行比較發現，90%的項目成本高于收費標準，其中，6%的項目成本回收率低于10%，12%的項目成本回收率為10%~20%，50%的項目成本回收率為21%~50%。有研究表明，某市幾乎所有醫院的醫療收支節余都是負數。綜上所述，醫院的醫療服務消費缺乏彈性，并且醫療價格是由政府主管部門統一限定，這就決定了醫院并不能像企業一樣以擴大收入作為提高自身經營能力的主要手段。在這一背景下，降低成本、提高醫療質量與效率就顯得尤為重要。國家也十分重視這個問題，2000年國務院發布的《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》中指出，加強醫療機構的經濟管理，進行成本管理，有效利用人力、物力、財力等資源，提高效率，降低成本。

面對市場經濟的影響和競爭，非營利性醫院為增強競爭能力，提高效率和謀求發展，積極從加強自身經濟管理等方面進行理論探討。非營利性醫院臨床科室是醫院賴以生存和發展的核心內容，對醫院進行管理的核心即是對臨床科室進行科學、有效地管理。目前，非營利性醫院管理雖然包括醫療、護理、經濟等方面的內容，但從實際運行情況來看，各部門工作由于各自的獨立性，缺乏對臨床科室進行全方位有機結合的管理，為探討醫院管理的新模式，將現代醫院管理學和內部審計學有機結合，對臨床科室從資源配置、經濟效益、社會效益、工作流程、質量與安全、發展潛力六個方面進行審核和評價，從而發現醫院臨床科室存在的缺陷與不足，揭露其潛在或正在面臨的醫療風險。并通過審計循環過程使其持續改進，從而降低醫療成本、提高工作效率，達到醫院高效低耗的運營理念，最終實現非營利性醫院戰略目標，建立非營利性醫院現代管理的新模式。

二、臨床審計理論的設計

（一）臨床審計含義

以臨床科室為研究對象，將內部審計學與醫院管理學相結合，按照預定的計劃有組織、有步驟地檢查臨床科室在資源配置、經濟效益、社會效益、工作流程、質量與安全以及發展潛力六個方面內容，對臨床科室進行客觀、全面的評價，進而找出和分析其存在的問題和缺陷，發現和揭露潛在的各種風險，提出相應的審計建議，使臨床科室有目的、有計劃的改進工作，從而改善醫療服務質量，降低醫療成本，充分利用醫療資源，防范醫療風險，實現醫院整體的戰略目標。

（二）設計原則與理論基礎

內部審計學與醫院管理學的有機結合是臨床審計工作的理論依據。在丁涵章等主編的《現代醫院管理全書》中對醫院管理學的定義是“它是揭示醫院管理的客觀規律性，即如何客觀規律的要求來科學地、合理地、高效地組織醫院的各項工作，以促進醫院發展的科學”。國際內部審計師協會對內部審計的定義是“內部審計是一種獨立、客觀的保證工作與咨詢活動”。它的目的是為組織增加價值并提高組織的運作效率。它采用系統化、規范化的方法對風險管理、控制及治理程序進行評價，提高它們的效率，從而幫助實現組織目標。以此為基礎，把內部審計的原理運用到醫院管理中，進行臨床審計的探索。

（三）評價指標體系的建立

采用特爾菲法，由涉及醫院高層管理、醫療管理、護理管理、經濟管理等方面10個資深專家在醫院管理的指標群系，根據當前醫院發展戰略目標，最后將40項考評指標納入當前臨床審計考核體系，這個指標體系的特點在于它的不固定性，整個體系是隨著醫院整體戰略目標的改變而改變的，目前整個體系構成側重于以下幾方面：

1.科室資源配置情況：（含7個二級指標）職工人數、編制床位數、固定資產（設備）總值、副高級以上職稱人員數、碩士研究生以上人員數、醫護人員比、人員床位比（含醫生與床位的比例與護理人員與床位的比例兩個三級指標）

2.經濟效益：（含13個二級指標）收支結余數、收入利潤率、人均收入、床均收入、百元固定資產收入、收入構成比、成本構成比、百元收入耗材、病床使用率、平均住院日、出院人數、入院人數、人均手術次數

3.工作質量與流程：（含12個二級指標）全程比例管理、單病種質量控制、收治病例數與病例質量、治愈好轉率、病死率、危重病人搶救成功率、門診與出院診斷符合率、手術前后診斷符合率、院內感染率、CD率、基礎護理合格率、年內醫療投訴數量

4.公益事業：（含4個二級指標）患者滿意度、每出院人次費用、每床日費用、藥品比例

5.發展潛力：（含4個二級指標）發表核心期刊論文數、科研成果數、市場占有率、科室文化

三、具體實施

臨床審計是一個PDCA循環過程，從計劃審計階段到實施審計階段、科室改進階段、后續審計階段，再回到計劃審計的起點，一般一個審計循環過程為一年。

具體審計工作分為三個層次，即描述科室基本情況——發現存在問題和潛在風險，進行審計評價——提出改進建議。

一是從五個方面描述臨床科室基本情況。

二是進行審計評價，發現存在的問題和潛在的風險。

三是根據存在問題，提出相應的審計建議。

四是臨床科室根據所提建議，改進工作。

五是后續審計階段，提出審計建議。

六是臨床科室持續改進階段。

四、結果

隨著審計工作觸角向臨床一線科室的延伸，對各項管理數據的定性、定量分析也從全院總體情況向各科室內部情況細化，從而更清晰地反映出各科室的運營狀況和發展態勢。這些分析的結果，為領導掌控每一個臨床科室的特點，有效地改變管理方式和手段提供了最直接、最基礎的依據；為全面推進精細化管理奠定了堅實地基礎。

開展審計工作以來，共提出各項審計建議30余條，使臨床科室病床使用率比2005年上升了11.7%；平均住院日下降了1.3天；藥品比例下降1.8%；患者滿意度上升2.5%；醫療成本下降3 000多萬元。

五、討論

（一）臨床審計提供非營利性醫院管理新模式

它首次將內部審計學理論與非營利性醫院管理相結合，創建現代醫院管理新模式。審計是一個動態的過程：“動態”含兩方面內容，其一，審計是一個循環審計過程，通過周期性的審計循環（即計劃審計階段—實施審計階段—科室改進階段—后續審計階段），可以促進臨床科室持續改進。其二，審計內容及評價指標與標準都不是固定不變的，是隨著醫院整體的戰略目標的改變而改變的，根本目的是實現醫院的整體目標。審計是對醫院臨床科室進行的全方位且有機結合的整體審計，其內容涉及科室的資源配置、經濟效益、公益事業、工作流程、質量與安全和發展潛力六大方面內容。

（二）臨床審計是實現醫院內部各職能部門良好互動的有效手段

過去對醫院臨床科室的管理大多側重于醫療護理的服務質量，而在非營利性醫院內部，醫療職能部門與經濟職能部門的關系相互脫節，醫院臨床科室專業人員并不了解部門經濟的整體狀況，這也無形中造成現階段醫院醫療成本的浪費，形成不必要的醫療開支，隨著臨床審計的開展，醫院多個職能部門與臨床科室形成互動的結合，通過動態的審計、反饋、改進過程，使臨床科室降低醫療成本，提高工作效率、經濟效益與社會滿意度，最終使醫院工作整體提高。

（三）臨床審計有效增強了醫院高層領導與普通職工的良好互動

臨床審計的開展，首先是表明了一種政策信息——即醫院決策管理層高度關注各科室的全面運行情況。這種信息傳導的直接結果是不僅各科室負責人，甚至是一般醫護人員都開始注意自己的一言一行，主動改善工作作風，主動提供優質服務，從我做起，從基層做起，樹立醫護人員良好形象，維護醫院優良信譽的意識得到了有效加強。其次，臨床審計是根據醫院最高決策層的戰略目標制定的，體現醫院管理高層的意志，通過審計建議的形式反饋給臨床科室的每位普通員工，使每位員工都能對本科室有直接的了解，醫療運營情況的好壞、經濟運營的缺陷，政策執行情況的優劣都一目了然。因此，增強了各科室對運營效果、政策執行等方面的關注程度，甚至是增加了壓力，從而促使各科室積極加強管理，有針對性地改進工作中存在的問題與不足。從主觀上為各項政策規定的落實提供了有效動力。

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