膽囊結石切除膽囊與保膽取石的循證醫(yī)學思考

吳鋼 陳進宏 蔡端

摘 要 膽囊結石是普外科的常見病，目前膽囊切除術是治療膽囊結石的金標準。近20年來國內一些學者對傳統(tǒng)的切膽理論提出了挑戰(zhàn)，認為對膽囊功能良好的膽囊結石患者采用保膽取石有望成為膽囊切除術的替代療法之一。但是保膽取石目前尚無公認的手術指證，而且在膽囊結石成因研究尚無突破性進展的前提下，其術后結石高復發(fā)率的爭論是焦點之一，而且對其療效尚缺乏高質量的大樣本、多中心隨機對照研究。本文從循證醫(yī)學的觀點分析保膽取石治療膽囊結石的潛在應用價值。

關鍵詞膽囊結石膽囊切除術保膽取石循證醫(yī)學

中圖分類號：R575.6+2文獻標識碼：C文章編號：1006-1533（2012）12-0003-03

Operation of gallstones: Cholecystectomy or gallbladder-preserving cholecystolithotomy from the point of view of EBM ?

WU Gang, CHEN Jin-hong, CAI Duan

(Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, 200040)

ABSTRACTGallstone disease is a very common disorder of the general surgery, Cholecystectomy is considered the gold standard treatment of choice for symptomatic gallstones. During the past two decades, gallbladder-preserving cholecystolithotomy had been introduced as alternatives to cholecystectomy for gallstones by some Chinese authors. They suggested that gallbladder-preserving cholecystolithotomy might become one of the alternative therapies for gallstones patients with normal gallbladder function. But there are no recognized surgical indications on gallbladder-preserving cholecystolithotomy now. Without the breakthrough in the premise of the genesis of gallstones, postoperative high rate of recurrence of stone is the focus of debate on gallbladder-preserving cholecystolithotomy. There are not large samples of high-quality, multi-center randomized controlled studies at present. We analyze the potential value of gallbladder-preserving cholecystolithotomy from the point of view of the evidence-based medicine.

KEY WORDSgallstones; cholecystectomy; gallbladder-preserving cholecystolithotomy; evidence based medicine

膽囊結石是國內外的常見病，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院對6 844名上海市區(qū)20～79歲常住居民的調查發(fā)現(xiàn)，已接受膽囊切除的占2.49%，尚未手術者膽囊結石檢出率為9.06%，兩者合計為11.55%[1]。1999年法國學者報告的膽囊結石超聲檢出率為13.90%[2]。膽囊結石患者如此之多，既是醫(yī)學問題，更是一個社會經濟問題。自1882年Langenbuch通過開腹膽囊切除術治療膽囊結石100多年來，因其療效明確而成為膽囊結石的標準治療。同時人們對膽囊結石的治療進行了不懈的研究和探索，但是口服藥物溶石治療、灌注溶石治療、體外震波碎石治療、中西醫(yī)結合治療等均因療效有限及結石的高復發(fā)率而最終棄用[1,3]。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，目前腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療膽囊結石的“金標準”。

近20年來國內一些學者對膽囊結石治療的傳統(tǒng)切膽治療提出了挑戰(zhàn)，認為對有良好膽囊功能的膽囊結石病人采用內鏡保膽取石術有望成為膽囊切除術的替代療法之一[4]。保膽取石雖然歷經近20年，目前全國只有29家醫(yī)院開展此項工作，報道不足5 000例，而且2/3病例集中在非省部級的中小醫(yī)院，2/3的論文報道病例不足百例，與LC的廣泛開展相比有天壤之別[5]。雖然手術切除膽囊，避免了膽囊結石的復發(fā)，但同時也給患者帶來了失去膽囊所引起的一系列問題。膽囊切除后的患者喪失了膽囊濃縮、儲存、排放膽汁的功能，造成患者消化不良、腹脹腹瀉等的發(fā)生率明顯增加，以及膽總管結石的發(fā)生率增高等[3]。

循證醫(yī)學(Evidence Based Medicine，EBM)是遵循科學證據的臨床醫(yī)學。它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者。循證醫(yī)學的核心思想是“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應遵循客觀的臨床科學研究產生的最佳證據”，從而制訂出科學的預防對策和措施，達到預防疾病、促進健康和提高生命質量的目的。并將最佳臨床證據、熟練的臨床經驗和患者的具體情況這三大要素有機結合，而臨床證據主要來自大樣本的隨機對照臨床試驗(randomized controlled trial, RCT)和系統(tǒng)性評價(systematic review)或薈萃分析(meta-analysis)，我們將從循證醫(yī)學的觀點分析和思考保膽取石治療膽囊結石的潛在臨床應用價值。

1保膽取石的相對手術指證

膽囊結石行膽囊切除術有眾所周知的明確手術指證，但是目前保膽取石治療膽囊結石尚無公認的適應癥，而且尚未被列入膽囊結石治療的診療指南和常規(guī)。綜合國內外的文獻，其指證有較大差異，國內以膽囊功能較好的無癥狀或癥狀輕微的膽囊結石為主[4,5]，而國外文獻有零星報告，且以急性膽囊炎無法耐受麻醉和大手術的高危病人為主要對象[6]。

中國醫(yī)師協(xié)會內鏡醫(yī)師分會行業(yè)新近公布的內鏡下微創(chuàng)保膽手術取石（息肉）技術規(guī)范中，其手術的適應證包括：1）經B超或其他影像學檢查確診為膽囊結石；2）Tc99ECT或口服膽囊造影，膽囊顯影，功能良好；3）雖然Tc99ECT或或口服膽囊造影不顯影，但術中能取凈結石證實膽囊管通暢者[7]。綜合國內其他學者提出的保膽取石指證為：1）要求脂肪餐后膽囊收縮面積大于30.00%，或靜脈膽囊造影膽囊充盈，膽囊功能良好，膽囊排空收縮功能正常；2）膽囊管無結石嵌頓、膽囊管通暢；3）患者無右上腹疼痛癥狀或癥狀輕微，炎癥輕；4）B超顯示膽囊大小正常，膽囊無萎縮和囊壁厚度正常、膽囊壁＜0.3cm，黏膜光滑、膽囊炎癥不重的結石或息肉患者；5）結石單發(fā)或多發(fā)不超過３枚、且結石直徑<1 cm；6）排除嵌頓性結石、膽囊變異、膽囊惡性病變等；7）大部分文獻把患者的保膽要求作為重要指證[4,5]。Marberger等提出保膽取石的指證是：膽囊功能正常，結石直徑<3cm，膽囊的解剖位置允許經腹膜腔穿刺[8]。Wong及Sugiyama等學者的研究主要在高齡病人，合并重要臟器功能不全的急性膽囊炎患者，對其實施經皮膽囊取石。

膽囊結石患者約20.00%～40.00%無臨床癥狀，即所謂的“silent stone”，這一部分結石患者可能終生無癥狀，其中大多數患者并不發(fā)生與膽囊結石相關的并發(fā)癥，往往無需特殊治療，定期隨訪即可，至出現(xiàn)符合膽囊切除手術指證時再手術治療。而國內絕大多數保膽取石的手術指證主要涵蓋這一部分患者，對這些患者行膽囊切除已存爭議，因此對這一部分患者中的大多數而言，無論是膽囊切除還是保膽取石都有過度治療之虞，并且可造成醫(yī)療資源的浪費[9]。

2膽囊結石患者是否有必要保膽

膽囊具有極為復雜和重要的功能，是不可缺少和替代的重要消化和免疫器官。膽囊切除術既祛除了結石，同時又根除了結石滋生的“溫床”。但膽囊切除是要患者付出一定代價的：1)消化不良、腹脹、腹瀉；2)返流性胃炎和食管炎；3)膽總管結石幾率增加；4)膽囊切除術作為有創(chuàng)操作，所致醫(yī)源性損傷無法、也不可能完全避免[1]；5）膽囊切除術后腸肝循環(huán)和脂代謝的變化，不能完全代償恢復。膽囊切除術存在的以上諸多不良影響是保膽取石的理論依據。

溶石治療，灌注藥物溶石治療，體外沖擊波碎石治療，經皮膽囊碎石溶石及膽囊閉腔術療效不佳，已棄用[3,4]。膽囊為結石形成提供了一個膽汁儲存和滯流的條件，膽囊自身的病理生理異常與高膽固醇血癥及成石性膽汁等都是膽囊結石的主要原因，而膽汁來自肝臟，源于病理性膽固醇代謝等異常。因此對一部分患者而言結石是“標”，而肝臟和致石膽汁是“本”，標本兼治才能從根本上治療膽囊結石。成石性膽汁既然來自肝臟,如果結石成因研究有所突破，能夠糾正代謝異常的致石膽汁，取石保膽后輔以預防結石復發(fā)治療，那么保膽比切除有功能的膽囊可能更為合理

谷昊等的薈萃分析，收集2008年11月以前國內有關保膽取石的文獻共15篇，共1 733例，其中隨訪1 546例，均為回顧性臨床分析，按照循證醫(yī)學證據質量分級，均為4級證據。結論對符合適應證的病例，新式保膽取石并發(fā)癥少，復發(fā)率低，該作者認為保膽取石是膽囊結石患者理想的新的治療選擇[10]。而保膽取石是否必要和可行的爭論焦點主要集中在4個方面：1）膽囊的存在是否是膽囊結石復發(fā)的溫床，這是保膽取石理論上是否成立的基石；2）保膽取石的手術適應證，即是否所有的膽囊結石都需要或都能夠保膽取石；3）術后的近期與遠期復發(fā)率究竟多少；4）膽囊原有的病理變化是否可以逆轉[3]。

3保膽取石術后的結石復發(fā)率

目前膽囊結石的成因研究包括膽固醇溶解體系熱力學平衡紊亂，膽道運動動力學異常，膽汁中促成核/抗成核因子平衡失常，膽石形成的相關基因和細菌成石等。保膽取石后缺乏可靠的預防結石復發(fā)的治療，所以保膽取石術后最值得關注的是膽囊結石的高復發(fā)率。Jungst等的研究發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡碎石術后，膽囊內很快可以產生與結石相關的膽固醇結晶[11]。Donald等發(fā)現(xiàn)經皮膽囊碎石術后48個月，結石的累積復發(fā)率為44.00%[12]。Zhou等報告的10年隨訪資料，其復發(fā)率為41.60%[13]。而Tudyka等的研究認為膽囊結石溶石治療熊去氧膽酸，阿司匹林和飲食控制可降低結石的復發(fā)率。復旦大學附屬中山醫(yī)院對792例在保守治療下結石已消失的病人進行隨訪，結果1、2、3、4、5年和5年以上的膽石復發(fā)率分別為11.60％、22.30％、24.50％、36.40％、39.30％和39.60％[5]。劉京山等報告760例纖維膽道鏡下膽囊切開取石術，術后口服熊去氧膽酸，隨訪1～15年，并對有效的隨訪資料進行生存分析，運用壽命表法計算術后復發(fā)率，1、2、3、4、5、7、9年和10～15年膽囊結石復發(fā)率分別為0.49％、4.39％、5.83％、6.60％、6.60％、7.21％、8.38％和10.11％。按照標準的病例選擇和手術規(guī)范，中期復發(fā)率為5.00％，遠期復發(fā)率為10.00％，多于1～2年內復發(fā)[5]。王惠群等對國內文獻分析了16篇4 507例保膽取石患者，隨訪1個月～10年，復發(fā)率0.80％(2/256)～26.50％(31/117)[5]。

4保膽取石的前景

目前關于膽囊結石保膽取石尚無前瞻性、大樣本、多中心隨機對照研究的循證醫(yī)學證據。自從法國醫(yī)師Mouret于1987年創(chuàng)立的腹腔鏡膽囊切除術自問世之日起，LC逐漸取代OC，成為治療膽囊結石的“金標準[15]。我們認為腹腔鏡膽囊切除術是微創(chuàng)技術的革命，但并無膽囊結石治療原則和理念上的突破。而內鏡保膽取石是在高科技發(fā)展背景下技術上的改良，尚缺乏循證醫(yī)學證據證明其為創(chuàng)新。膽囊結石病人行保膽取石的指證目前尚未例入膽囊結石的治療常規(guī)，對膽囊結石病人實施保膽取石手術，應倍加慎重。

在膽囊結石治療策略的選擇中，大部分膽囊結石患者膽囊切除的手術指證是明確的，目前尚不能用回顧性研究來證明保膽取石的優(yōu)越性。既反對不顧一切地盲目切除有功能而無臨床癥狀的膽囊，進行過度治療，更反對盲目保膽取石[3]。我們目前可以預測的膽囊結石治療方案包括:1）加強結石成因的實驗研究，預防膽囊結石的形成；2）在膽囊結石形成的早期，膽囊功能尚佳時，部分有指證的病人可采用保膽取石治療，術后結合預防性治療以降低結石的再生率和復發(fā)率；3）有明確膽囊切除手術指證的膽囊結石病人實施膽囊切除術。

根據循證醫(yī)學的要求需要從五個方面來評定某項新技術的實際運用價值，即可行性，功效，效力，效率及能否成為金標準術式，這就需要通過前瞻性、大樣本、多中心的隨機對照研究對保膽取石進行臨床評估[5]。因此目前肯定或完全否定保膽取石治療膽囊結石尚為時過早，而且難以評估保膽取石術的實際臨床運用價值,因此還需要進一步的深入研究。

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(收稿日期：2012-05-12)