半淞園社區(qū)高血壓病信息化管理效果評(píng)估

裘露培

摘 要 目的：探討社區(qū)高血壓病信息化管理的效果。方法：采用整群隨機(jī)抽樣法選取上海市黃浦區(qū)半淞園街道某居委2010年初在冊(cè)管理的高血壓患者共529人為對(duì)象，由社區(qū)醫(yī)生運(yùn)用社區(qū)高血壓信息化管理模塊，在門診全科工作室和衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行高血壓日常管理，比較管理1年前后患者藥物和非藥物治療情況，以及高血壓管理的效果。結(jié)果：管理1年后患者藥物規(guī)范化治療和非藥物治療的比例有明顯上升。中危和高危組血壓控制優(yōu)良的比例，從管理前的36.4%上升到管理后的51.8%。結(jié)論：高血壓信息化管理能有效提高社區(qū)高血壓病的管理效果。

關(guān)鍵詞高血壓病信息化慢性病

中圖分類號(hào)：R544.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1006-1533（2012）12-0043-02

高血壓病分級(jí)管理是心腦血管疾病防治工作重點(diǎn)，也是社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的重要任務(wù)，對(duì)提高社區(qū)高血壓管理的效果，降低心腦血管事件的發(fā)生具有十分重要的意義，本中心在2010年對(duì)上海市黃浦區(qū)半淞園街道某居委運(yùn)用信息化技術(shù)介入高血壓病社區(qū)分級(jí)管理，為了解其管理效果，我們于2011年對(duì)社區(qū)高血壓信息化管理的效果進(jìn)行研究，報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

采用整群隨機(jī)抽樣法選取上海市黃浦區(qū)半淞園街道某居委2010年初在冊(cè)管理的高血壓患者共529人，其中男281人、女248；年齡35～86歲，平均年齡（63±5.2）歲；根據(jù)2009年《中國高血壓防治指南》（基層版）對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層：高危組41人，其中男26人，女15人；中危組289人，其中男151人，女138人；低危組199人，其中男104人，女95人。

1.2方法

在健康檔案信息管理的基礎(chǔ)上，增加社區(qū)高血壓管理模塊。中心門診工作站和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)行信息聯(lián)網(wǎng)，患者診療信息實(shí)時(shí)錄入，動(dòng)態(tài)更新。社區(qū)醫(yī)生將2010年前該居委高血壓管理對(duì)象的各種信息錄入到高血壓病管理模塊，建立了高血壓管理對(duì)象數(shù)據(jù)庫，對(duì)高血壓管理卡和隨訪卡實(shí)行電子化管理。依據(jù)《中國高血壓防治指南》（基層版）對(duì)患者自動(dòng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，設(shè)定分組管理內(nèi)容、隨訪頻率和確定隨訪日期。管理對(duì)象在中心或站點(diǎn)就診時(shí)通過社保卡上的身份證號(hào)識(shí)別，每次就診時(shí)醫(yī)師在醫(yī)生工作站完成對(duì)管理對(duì)象的隨訪，并記錄就診時(shí)間、血壓記錄、用藥情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，同時(shí)計(jì)算機(jī)有針對(duì)性的打印健康教育處方，進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)行為干預(yù)、心理輔導(dǎo)和合理用藥指導(dǎo)等措施，并把這些數(shù)據(jù)儲(chǔ)存在本中心公共衛(wèi)生管理服務(wù)器內(nèi)，供醫(yī)師調(diào)閱、分析、指導(dǎo)，提高社區(qū)高血壓病管理效果。

觀察時(shí)間為1年，比較管理前后患者血壓控制率、藥物和非藥物治療的依從情況。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1血壓控制效果

血壓控制效果分為；優(yōu)良、尚可、不良3個(gè)等級(jí)。1）優(yōu)良：全年有3/4以上時(shí)間血壓監(jiān)測(cè)在140/90mmHg以下（>9個(gè)月）；2）尚可：全年有1/2以上時(shí)間血壓監(jiān)測(cè)在140/90mmHg以下（6個(gè)月至9個(gè)月）；3）不良：全年有1/2或以上時(shí)間血壓監(jiān)測(cè)在140/90mmHg以上（小于或等于6個(gè)月）。

1.3.2服藥依從性

服藥依從性分規(guī)范用藥、間斷服藥和不用藥3種。規(guī)范用藥指患者遵醫(yī)囑服藥，不擅自停藥、換藥；間斷用藥是指服藥未遵醫(yī)囑，根據(jù)感覺隨意用藥，時(shí)服時(shí)停。

1.3.3非藥物療法依從性

指控制食鹽懾入、平衡飲食、適度運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒、健康教育、壓力放松等措施的采用與否。

2結(jié)果

2.1信息化管理前后藥物和非藥物治療依從性比較

信息化管理1年后，參加健康教育和接受生活方式指導(dǎo)的患者從管理前的20.2%上升到32.0%，自覺控鹽、減少脂肪的攝入的患者從管理前的25.8%上升到43.0%，參加適度運(yùn)動(dòng)鍛煉的患者從管理前的15.6%上升到21.0%，學(xué)會(huì)自我調(diào)適心情、釋放壓力的患者從原來的8.9%上升到19.0%。

信息化管理后高血壓患者規(guī)范用藥的比例明顯增加，間斷服藥和不用藥的比例均明顯下降（表1）。

2.2信息化管理前后高血壓管理效果比較

信息化社區(qū)管理1年后，中危和高危組血壓控制優(yōu)良的比例，從管理前的120人（36.4%）上升到管理后的171人（51.8%），信息化社區(qū)高血壓管理效果明顯提高（表2）。

3討論

3.1社區(qū)高血壓信息化管理帶來的好處

高血壓信息化管理非常適合全科醫(yī)師在門診診療中開展。只要將高血壓管理對(duì)象基本資料錄入高血壓信息化管理軟件，建立高血壓管理對(duì)象數(shù)據(jù)庫，與門診醫(yī)生工作站（臨床診療管理軟件）對(duì)接，全科醫(yī)生可以在門診醫(yī)師工作站在管理對(duì)象來本中心就醫(yī)配藥時(shí)，如管理對(duì)象已到隨訪期（前后1周），信息化系統(tǒng)已設(shè)定必須由醫(yī)師按規(guī)定內(nèi)容完成隨訪或建卡，才能進(jìn)行診療活動(dòng)。完成隨訪后，高血壓數(shù)據(jù)庫會(huì)自動(dòng)生成下一次隨訪日期，避免漏訪。如果管理對(duì)象未到隨訪日期，系統(tǒng)亦會(huì)自動(dòng)記錄本次就診日期、測(cè)壓記錄（系統(tǒng)已設(shè)定為35周歲及以上按年度首診測(cè)壓和管理對(duì)象每次就診時(shí)測(cè)壓并記錄），藥物處方，實(shí)驗(yàn)室檢查。管理對(duì)象的每次就診日期、藥物處方、測(cè)壓記錄系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成到高血壓數(shù)據(jù)庫中，依據(jù)每次測(cè)壓數(shù)據(jù)積累自動(dòng)生成收縮壓和舒張壓2條血壓曲線，便于觀察分析。高血壓管理軟件可與醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)管理軟件和醫(yī)學(xué)影像管理軟件對(duì)接，系統(tǒng)會(huì)把各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果自動(dòng)生成到高血壓隨訪卡中。經(jīng)過一段時(shí)間的數(shù)據(jù)積累，高血壓數(shù)據(jù)庫中的對(duì)象在就診時(shí)，全科醫(yī)師通過醫(yī)師工作站可以調(diào)閱該對(duì)象的資料，根據(jù)管理血壓控制情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、靶器官損害情況和程度，及時(shí)調(diào)整診療計(jì)劃和健康教育指導(dǎo)方案，有效提高高血壓病患者的診療質(zhì)量。慢病管理人員可定期進(jìn)行分析、統(tǒng)計(jì)、效果評(píng)定和調(diào)整分組，有利于提高高血壓病管理水平。

多年來本市高血壓病管理，實(shí)行的是以疾控中心牽頭，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防保健人員為主的條線管理、社區(qū)團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員上門隨訪采集數(shù)據(jù)的工作模式。存在工作強(qiáng)度大、工作效率低、數(shù)據(jù)不完整等問題。信息化介入高血壓管理后，改變了原來的工作模式。，并具有數(shù)據(jù)完整、資料正確、漏訪率低等好處，亦能使全科醫(yī)師真正承擔(dān)起慢病管理的職能。

3.2問題與對(duì)策

由于目前上海各區(qū)縣衛(wèi)生信息化平臺(tái)沒有全面建設(shè)完成和聯(lián)網(wǎng)運(yùn)作，因此目前本社區(qū)高血壓管理的信息只能在本社區(qū)使用，三級(jí)醫(yī)院和外區(qū)尚不能信息共享，因此高血壓管理信息的“信息孤島”現(xiàn)象特別明顯，全科醫(yī)師不能了解到本中心以外管理對(duì)象診療情況，需要通過上門隨訪來跟蹤管理。

目前本社區(qū)高血壓信息化管理采取的是社保卡上身份證號(hào)比對(duì)確認(rèn)管理對(duì)象，不使用社保卡就醫(yī)的高血壓患者會(huì)成為管理盲點(diǎn)。由于本區(qū)尚未建立轄區(qū)范圍內(nèi)的檢驗(yàn)LIS系統(tǒng)和影像PACS系統(tǒng)，因此中心信息化管理網(wǎng)以外的各種儀器的檢查結(jié)果，必須通過手工錄入的方式來完整資料，針對(duì)以上問題，中心將在今后社區(qū)慢性病信息化管理建設(shè)中逐步加以完善。

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（收稿日期：2012-04-28）