經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除在高危老年急性膽囊炎患者中的應(yīng)用

吳鳴 馬保金

摘 要 目的：探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(PTGBD)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除（LC）在高危老年急性膽囊炎患者中的療效。方法：收集65例高危老年人急性膽囊炎患者（APACHE≥12），在超聲引導(dǎo)下經(jīng)肝組織穿刺入膽囊腔后引流，2-3月后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。結(jié)果：65例患者均成功行經(jīng)皮肝膽囊抽吸術(shù)，1例導(dǎo)管滑脫出現(xiàn)輕度膽漏，其余均引流通暢癥狀緩解，擇期行膽囊切除術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：PTGBD結(jié)合LC是一種安全、有效地把急診膽囊手術(shù)變成擇期膽囊手術(shù)的方法。

關(guān)鍵詞老年病人急性膽囊炎APACHEII經(jīng)皮肝膽囊引流術(shù)

中圖分類號(hào)：657.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C文章編號(hào)：1006-1533（2012）12-0025-03

The application of percutaneous transhepatic gallbladder drainage and laparoscopic cholecystectomy in high-risk elderly patients with acute cholecystitis

WU Ming1, MA Bao-jin2

（1.Department of Surgery, Tinglin Hospital, Shanghai, 201505;

2. Department of Surgery, Huashan Hospital, Fudan University, ShangHai, 200040）

ABSTRACTObjective: To study the effectiveness of percutaneous transhepatic gallbladder drainage（PTGBD）and laparoscopic cholecystectomy (LC) under the ultrasound-guidance in high-risk elderly patients with acute cholecystitis. Method：The study collected 65 high-risk elderly patients with acute cholecystitis, whose APACHE II score over 12. PTGBD guided by US were successfully drainaged through the liver tissue puncture into the gallbladder lumen, and after 2～3 months the laparascopic cholecystectomy was performed. Results: PTGBD was successful in 65 cases and released the symptom of acute cholecystitis. One patient was fault because of the catheter slippage. Cholecystectomy was operated and no severe complications were observed in 65 patients. Conclusion: PTGBD combined with LC is a safe and effective method that can turn emergent operation into selective operation.

KEY WORDSelderly patient；acute cholecystitis；APACHE II；PTGBD

急性膽囊炎是老年人常見的外科急腹癥，隨著生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)改善和壽命延長(zhǎng)，發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。由于老年患者機(jī)體處于衰退狀態(tài)，往往合并心肺等臟器功能不全，對(duì)疾病反應(yīng)能力低下，病情變化快容易出現(xiàn)連鎖反應(yīng)，處理起來(lái)十分棘手，手術(shù)的并發(fā)癥很高，最高可大于30%[1,2]。近年來(lái)?yè)p傷控制理論在外科領(lǐng)域逐步受到重視，因此結(jié)合該理念，我們對(duì)于高危老年急性膽囊炎患者采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)達(dá)到降低膽囊壓力，控制急性炎癥的目的，使需要急診行膽囊手術(shù)的病人經(jīng)引流后癥狀緩解，進(jìn)而可擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，最終大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。我們篩選出APACHE II 評(píng)分≥12的高危老年急性膽囊炎患者經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流術(shù)，2-3月后行腹腔鏡膽囊切除，評(píng)價(jià)其效果和風(fēng)險(xiǎn)。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

收集2006年7月～2011年6月入住華山醫(yī)院普外科所有老年（≥65歲）急性膽囊炎患者共208例。急性膽囊炎入選診斷依據(jù)：1）臨床表現(xiàn)（腹痛，發(fā)熱，黃疸等）；2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，肝功能異常等）；3）影像學(xué)檢查B超或CT證實(shí)（膽囊腫大，膽囊壁厚≥4mm或膽囊積液），其中結(jié)石性膽囊炎61位，非結(jié)石性4位；4）無(wú)膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常、肝硬化伴腹水和長(zhǎng)期服用抗凝藥物者。采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分表II (APACHE II)篩選出APACHE II評(píng)分≥12的患者共71例，其中6例因拒絕PTGBD而排除本試驗(yàn)。剩余65例患者經(jīng)告知同意分別行PTGBD，2～3月后腹腔鏡膽囊切除。其中男20人，女45人；年齡65～98歲，中位年齡74歲，結(jié)石性膽囊炎61人，非結(jié)石性膽囊炎4人；APACHE II平均13.65分。

1.2方法

1.2.1穿刺點(diǎn)選擇

應(yīng)符合以下要求：1）患者取左側(cè)臥位，取右側(cè)腋前線或腋中線第7、8、9肋間為穿刺點(diǎn)。2）保證經(jīng)過(guò)2 cm以上的肝組織。3）對(duì)準(zhǔn)膽囊床中區(qū)，穿刺路徑無(wú)大的管道結(jié)構(gòu)和胸膜。

1.2.2操作步驟

選擇好穿刺點(diǎn)后，左側(cè)臥位，1.0%利多卡因局部麻醉后穿刺點(diǎn)處切開皮膚，穿刺針在彩色多普勒超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下進(jìn)針，接近肝包膜時(shí)，囑患者屏氣，穿刺針經(jīng)肝組織至膽囊床，有突破感時(shí)退出針芯，回吸出膽汁后，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入PTCD導(dǎo)管，保留在膽囊腔內(nèi)的長(zhǎng)度約3～4 cm，使其遠(yuǎn)端在膽囊內(nèi)成豬尾巴狀達(dá)到固定目的，皮膚亦固定。引流通暢患者我們不常規(guī)沖洗，對(duì)有泥沙樣或膿性粘稠膽汁，我們每天用甲硝唑沖洗2次。炎癥消退后帶管出院（若滑脫直接拔除），口服利膽藥物。患者治療后8周復(fù)查B超膽囊無(wú)水腫增厚，即可行腹腔鏡膽囊切除，若膽囊水腫、結(jié)構(gòu)不清建議適當(dāng)延期手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者引流前后生命體征和腹部體征的變化，進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，觀察治療前后血常規(guī)、肝功能的變化，并比較治療前后患者的差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 11.0軟件包分析處理。分別予x2檢驗(yàn)和Wilcoxon檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1PTGBD療效觀察

患者穿刺后，每天觀察體溫、引流量、引流顏色、腹部體征，術(shù)后第3 d復(fù)查白細(xì)胞、肝功能和APACHEⅡ評(píng)分，發(fā)現(xiàn)治療前后上述指標(biāo)均有顯著性改善（表1）。

2.2并發(fā)癥觀察

65名患者行PTGBD手術(shù)后，發(fā)生心律失常1例，膽漏（出血）1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%。1例患者置管后2 d導(dǎo)管不慎滑脫，經(jīng)抗炎保守治療后好轉(zhuǎn)未行2次穿刺。12例結(jié)石性膽囊炎患者初次引流效果差，為稠厚的膿性伴泥沙樣膽汁，予每天2次沖洗后效果顯著，引流通暢。

3討論

急性膽囊炎是外科常見的急腹癥，而在老年患者，尤其是女性患者中，膽道急腹癥可達(dá)50.0%。高危老年急性膽囊炎患者，如果伴有白細(xì)胞明顯升高、腹部局限性腹膜炎體征、高熱（＞38.5℃），那么需要外科手術(shù)干預(yù)。但是對(duì)于APACHE II評(píng)分的老年患者，急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較平診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大2～3倍，如何讓急診手術(shù)干預(yù)的并發(fā)癥降到最低是外科醫(yī)生面臨的棘手問(wèn)題[6]。

傳統(tǒng)的外科干預(yù)主要包括急診腹腔鏡或開腹膽囊切除術(shù)和膽囊造瘺術(shù)，但是對(duì)于那些老年高危病人尤其合并其他器官功能不全的患者來(lái)說(shuō)，這樣的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)亦太大，手術(shù)并發(fā)癥和病死率甚至高達(dá)30.0%。近年來(lái)提出的損傷控制性外科理論，其分期手術(shù)、分期救治的理念對(duì)我們處理老年高危急性膽囊炎病人具有實(shí)際的指導(dǎo)意義，我們根據(jù)老年病人全身情況和急性膽囊炎嚴(yán)重程度，為病人設(shè)計(jì)兩步走的方案，急診PTGBD引流膽囊的膿性膽汁控制炎癥為主，擇期做腹腔鏡膽囊切除術(shù)，大大降低急診手術(shù)并發(fā)癥[3，8]。

PTGBD有著操作方便、安全性高的特點(diǎn)，我們外科PTGBD的穿刺成功率接近100.0%，上述65例患者未出現(xiàn)大出血、膽汁性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。PTGBD在床旁B超引導(dǎo)即可完成，對(duì)于那些膽囊壁增厚或者膽汁稠厚的病例，我們可以通過(guò)反復(fù)沖洗同樣能夠達(dá)到效果，本組1例即采取上述方法。導(dǎo)管滑脫、出血和膽漏是PTGBD較常見的并發(fā)癥，因此在患者的選擇上我們排除了凝血功能異常、肝硬化伴腹水和長(zhǎng)期服用抗凝藥物的患者，其次術(shù)前B超顯示膽囊萎縮、膽囊位置嚴(yán)重變異我們亦不建議PTGBD。

本文對(duì)APACHEII評(píng)分高于12分并需要外科手術(shù)干預(yù)的高危老年急性膽囊炎患者給予PTGBD引流，都能達(dá)到膽道引流減壓、控制感染的目的。本文中PTGBD患者治療后第3天的效果來(lái)看，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝功能改善情況較治療前顯著改善（P＜0.05）。PTGBD治療8周后復(fù)查B超證實(shí)膽囊沒有水腫炎癥行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，把急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低，同時(shí)PTGBD對(duì)膽道解剖學(xué)上幾乎沒有任何影響，因此PTGBD不增加腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，本文65例均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流術(shù)對(duì)于老年人急性膽囊炎的治療既便利又安全，本文結(jié)果顯示我們運(yùn)用損傷控制性外科的理念，把處理十分棘手的高危老年急性膽囊炎患者的急診手術(shù)轉(zhuǎn)變成擇期手術(shù)，大大降低急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此我們建議對(duì)于APACHE II評(píng)分≥12的老年急性膽囊炎患者，PTGBD結(jié)合LC是一種安全、有效地把急診膽囊手術(shù)變成擇期膽囊手術(shù)的方法。

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（收稿日期：2012-03-28）