深靜脈置管在危重癥患者中的應(yīng)用和護(hù)理

彭巧云

[摘要] 目的 探討深靜脈置管在危重癥患者中的應(yīng)用與護(hù)理方法。 方法 對(duì)本院2009年1月～2010年12月100例進(jìn)行深靜脈置管穿刺患者，分析操作特點(diǎn)、穿刺結(jié)果、并發(fā)癥及護(hù)理配合。 結(jié)果 100例患者中，共穿刺成功98例，總成功率為98.00%，發(fā)生1例穿刺后感染，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。置管留置時(shí)間為20～60 d。 結(jié)論 深靜脈置管術(shù)穿刺安全系數(shù)大，并發(fā)癥較少， 臨床應(yīng)用效果好，可在護(hù)理實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 深靜脈置管；護(hù)理方法；并發(fā)癥；術(shù)后感染

[中圖分類號(hào)] R47[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）01-116-02

Deep vein catheterization application and nursing care on critical patients

PENG Qiaoyun

ICU of China Coal Third Construction Company Workers′General Hospital of Suzhou City in Anhui Province，Suzhou 234000, China

[Abstract] Objective To explore application and nursing care on critical patients. Methods All 100 patients received deep vein catheterization were selected from Jan. 2009 to Dec. 2010, we analysied the deep venous puncture characteristic, results, complication and nuring methods. Results In 100 patients, successful puncture 98 cases, the total success rate was 98.00%, 1 cases got aspiration, the symptomatic improvement after expectant treatment，all the indwelling time was 20 to 60 days. Conclusion Deep vein catheter puncture is safety, less complications, good clinical effects, which can be applied in nursing practice.

[Key words] Deep vein catheterization; Nursing care; Complication; Postoperative infection

深靜脈置管術(shù)現(xiàn)在在臨床已廣泛應(yīng)用。它一方面可以減輕患者的痛苦，方便操作，而且在危重癥患者搶救、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、靜脈高營養(yǎng)中優(yōu)勢(shì)顯著[1，2]。現(xiàn)分析總結(jié)本院100例行深靜脈置管患者資料，探討其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2009年1月～2010年12月100例行深靜脈置管患者，男54例，女46例，29～76歲，平均57.5歲。置管留置時(shí)間為1～62 d，平均31.5 d。頸內(nèi)靜脈置管 27例，股靜脈置管45例，鎖骨下靜脈置管28例。100例患者中，腦出血15例，顱腦外傷患者23例，糖尿病酮癥酸中毒24例，重癥膽管炎、出血壞死性胰腺炎30例，肺性腦病8例。

1.2 材料

深靜脈穿刺置管器械為（德國）certofix牌導(dǎo)管，分單腔、雙腔及三腔等多種類型及配套穿刺置管器具。

1.3 穿刺方法

1.3.1 鎖骨下靜脈置管法術(shù)前準(zhǔn)備好中心靜脈穿刺包、鎖骨穿刺包、2%利多卡因、0.4%枸櫞酸鈉溶液、1%龍膽紫，無菌手套一副。囑患者平臥、頭低肩高位，雙手?jǐn)[于體側(cè)，頭朝向?qū)?cè)，兩肩胛骨下墊軟枕，充分暴露胸鎖乳突肌。常規(guī)消毒，鋪孔巾。再以龍膽紫溶液標(biāo)記胸鎖關(guān)節(jié)，以胸鎖乳突肌外緣與鎖骨上緣連線夾角后移0.5～1.0 cm處為穿刺點(diǎn)。用注射器抽吸利多卡因進(jìn)行局麻后，再抽吸枸櫞酸鈉溶液5 mL，注射器針尖朝向鎖骨上凹，進(jìn)針角度與皮膚呈30°～40°左右；邊進(jìn)針邊抽回血，見靜脈血后即穿刺成功。在注射器上連接導(dǎo)管針，沿穿刺方向進(jìn)行穿刺，邊穿入邊抽回血，回血通暢即穿入鎖骨下靜脈。固定導(dǎo)管針?biāo)腿雽?dǎo)絲30 cm左右，退出導(dǎo)管針，沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲，連接肝素帽，向?qū)Ч軆?nèi)注入枸櫞酸鈉溶液5 mL，固定縫合，以無菌透氣膜封閉。

1.3.2 頸內(nèi)靜脈準(zhǔn)備一次性中心靜脈導(dǎo)管穿刺包、2%利多卡因溶液。患者取仰臥位，兩肩之間墊一軟枕，充分暴露穿刺部位。選取胸鎖乳突肌的兩腳之間，針尖朝向劍突。常規(guī)消毒鋪巾，進(jìn)行局部麻醉。按上述定位方法進(jìn)行穿刺，進(jìn)針角度與皮膚呈 30°～45°，進(jìn)針深度 2～3 cm，按上法置入導(dǎo)管 5～7 cm并固定好。

1.3.3 股靜脈穿刺置管法術(shù)前準(zhǔn)備股穿包、單腔靜脈導(dǎo)管（各一套）、一次性注射器（2副）、無菌手套（2副），2%利多卡因溶液、0.4%枸緣酸鈉鹽水、肝素帽、無菌敷貼。患者平臥或半臥位，穿刺下肢外展，用手捫及股動(dòng)脈，于恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)2橫指、腹股溝韌帶下緣 2橫指處定位。局部常規(guī)備皮，消毒準(zhǔn)備。在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)1 cm，呈35°～45°角進(jìn)針，沿股動(dòng)脈平行進(jìn)針，邊進(jìn)針邊抽吸回血，見靜脈血后進(jìn)行置管。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

靜脈一次穿刺成功或調(diào)整角度后穿刺成功為穿刺成功，需重新穿刺或改其他途徑進(jìn)行穿刺為穿刺失敗。

2 結(jié)果

100例患者經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺23例，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺42例，經(jīng)股靜脈穿刺35例。首次穿刺置管成功92例，首次成功率為92%。6例更改穿刺路徑后穿刺成功（鎖骨下靜脈穿刺1例、頸內(nèi)靜脈穿刺2例、股靜脈穿刺3例）；1例因誤穿肺而致氣胸（需胸穿刺和封瓶閉式引流）；總成功率98%。1例因誤穿動(dòng)脈形成較大血腫，而改為頸外靜脈留置針。鎖骨下靜脈穿刺置管后，經(jīng)胸片檢查發(fā)現(xiàn)2例導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，3例出現(xiàn)高熱或穿刺點(diǎn)紅腫感染，導(dǎo)管送培養(yǎng)均為陰性。未出現(xiàn)嚴(yán)重大出血、血胸、導(dǎo)管折斷。見表1。

3 討論

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

深靜脈穿刺置管術(shù)是一項(xiàng)臨床護(hù)理基本操作技術(shù)，有創(chuàng)傷性，有一定并發(fā)癥概率。因此，在術(shù)前為避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，在穿刺前，應(yīng)告訴患者及（或）其家屬可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，征求其同意，再進(jìn)行操作。穿刺前告知患者穿刺流程和結(jié)果，消除其恐懼心理，使對(duì)穿刺有心理準(zhǔn)備[3]。穿刺前依據(jù)穿刺途徑給患者擺放合適體位。

3.2 深靜脈的選擇

選取穿刺靜脈前，應(yīng)先觀察患者的血管周圍皮膚情況，有無破潰，破潰皮膚旁避免穿刺。一般情況下，深靜脈穿刺置管首選頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈[4]。

3.3 操作注意點(diǎn)

要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，腔靜脈血流大，頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈較近右心，容易引起感染。穿刺前須用肝素鹽水沖管，操作中要嚴(yán)密防止空氣栓塞。抽回血時(shí)若感覺有阻力切不可將抽出的血再注入血管中，避免血栓栓塞。操作中進(jìn)針方向應(yīng)準(zhǔn)確。鎖骨下靜脈穿刺時(shí)針與胸壁所呈的角度為15°～25°，不能大于30°[5]，若一針穿刺不成功，須拔出重新穿刺，不可在鎖骨下試探尋找。進(jìn)針不可過深，避免發(fā)生氣胸，造成危險(xiǎn)。

3.4 并發(fā)癥防治與護(hù)理

穿刺置管并發(fā)癥有血腫、臨近動(dòng)脈神經(jīng)受損、血胸、氣胸甚至導(dǎo)絲、導(dǎo)管折斷殘留及局部出血等，都可經(jīng)對(duì)癥處理痊愈，還可出現(xiàn)導(dǎo)管外脫、導(dǎo)管打折破裂、空氣栓塞、血栓形成導(dǎo)管阻塞[5]。深靜脈置管術(shù)準(zhǔn)確可靠，減輕了反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦。深靜脈置管常選用鎖骨下靜脈[6]、頸內(nèi)靜脈、股靜脈。鎖骨下靜脈置管途徑距心臟較近，測(cè)中心靜脈壓方便，易于了解心臟功能，但若操作不慎易形成氣血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。股靜脈穿刺置管操作相對(duì)簡單，并發(fā)癥少，若嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，感染發(fā)生概率低[7，8]，本組股靜脈置管 35例無1例感染發(fā)生。因此，深靜脈置管術(shù)選擇股靜脈穿刺安全系數(shù)大，引起并發(fā)癥較鎖骨下靜脈輕，臨床應(yīng)用效果好，可在護(hù)理實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2011-09-13）