對加強(qiáng)病歷審查主體的規(guī)制研究

摘要：病歷審查是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是鑒定結(jié)論客觀公正性的根本保障。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，“專家鑒定組應(yīng)認(rèn)真審查雙方當(dāng)事人提交的材料”。但實(shí)踐中，醫(yī)學(xué)會(huì)卻不履行其病歷審查義務(wù)，存在著病歷審查義務(wù)的“轉(zhuǎn)移”、病歷真實(shí)性的審查不清、文件檢驗(yàn) “全盤接受”等不規(guī)制現(xiàn)象，使病歷資料的證據(jù)價(jià)值大打折扣，鑒定結(jié)論的客觀公正性受到強(qiáng)烈沖擊。因此應(yīng)對病歷審查主體予以規(guī)制，完善證據(jù)能力和證據(jù)力審查，提高病歷審查主體的法律素質(zhì)，使醫(yī)學(xué)會(huì)真正履行其病歷審查義務(wù)，有效地保護(hù)病歷審查的相對方 ——患方的合法權(quán)益。

關(guān)鍵詞：病歷審查；主體；規(guī)制；醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

中圖分類號：DF795.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：16720539（2012）0107105

病歷審查主體，是指在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中，由具有法律、醫(yī)學(xué)臨床及相關(guān)輔助專業(yè)知識的鑒定人組成的、對病歷資料的證據(jù)能力和證明力進(jìn)行判斷，并對病歷審查的結(jié)果承擔(dān)法律責(zé)任的法人或其他組織。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）第三十條規(guī)定，“專家鑒定組應(yīng)認(rèn)真審查雙方當(dāng)事人提交的材料，聽取雙方當(dāng)事人的陳述及答辯并進(jìn)行核實(shí)。”可見，在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中，專家鑒定組是病歷審查的具體實(shí)施者。但這并不表明專家組就是病歷審查的主體。因?yàn)閷＜诣b定組是醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)會(huì)主持下，從專家?guī)熘须S機(jī)抽取的醫(yī)學(xué)專家組成的臨時(shí)機(jī)構(gòu)。因此，醫(yī)學(xué)會(huì)是病歷審查的主體，對病歷審查的結(jié)果承擔(dān)法律責(zé)任。但在實(shí)踐中，存在大量病歷審查主體不清的現(xiàn)象，因此本文就對目前我國醫(yī)患糾紛處理中的病歷審查主體的現(xiàn)狀及規(guī)制問題作一分析。

一、目前我國病歷審查主體的現(xiàn)狀

（一）病歷審查義務(wù)的“轉(zhuǎn)移”

1.醫(yī)患雙方成為“病歷審查的主體”

在衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)委托或醫(yī)患雙方當(dāng)事人共同協(xié)商委托的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中，醫(yī)學(xué)會(huì)往往以《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱《證據(jù)規(guī)定》）四十七條“當(dāng)事人在證據(jù)交換中認(rèn)可，并記錄在卷的證據(jù)……可以作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)”的規(guī)定，進(jìn)行所謂的“證據(jù)自認(rèn)”。即將病歷資料審查義務(wù)“轉(zhuǎn)移”給爭議的醫(yī)患雙方，要求雙方當(dāng)事人交換材料并進(jìn)行質(zhì)證（1），如果雙方均認(rèn)可資料真實(shí)，則進(jìn)行抽取專家及以后的程序，如果任何一方提出異議，則以《條例》第三十條第二款“當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照本條例的規(guī)定，……并積極配合調(diào)查。當(dāng)事人任何一方不予配合，由不予配合的一方承擔(dān)責(zé)任” 的規(guī)定為由，中止病歷審查。

對患者來講，缺乏醫(yī)學(xué)判斷能力的客觀限制將導(dǎo)致其“病歷審查的不能”。即使醫(yī)患雙方共同成為“病歷審查主體”，但雙方的“病歷審查能力”表現(xiàn)得相當(dāng)不平衡。而且，審查義務(wù)“轉(zhuǎn)移”表現(xiàn)在主客觀病歷（2）上反映的問題尤其嚴(yán)重。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定（3），在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過程中，患方只能復(fù)印客觀病歷，主觀病歷則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其提交給專家鑒定組。病歷資料是醫(yī)務(wù)人員對患方診療過程的一個(gè)真實(shí)記錄，主觀病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，對患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出診療意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識。主觀病歷可與客觀病歷相互印證，是病歷資料真實(shí)性審查的重要方面。對于患者而言，不能復(fù)印主觀性病歷資料，則剝奪了其對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的知情權(quán)，使病歷審查更加困難。

2.法官成為“病歷審查的主體”

在法院委托的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中，醫(yī)學(xué)會(huì)往往依據(jù)《民事訴訟法》“當(dāng)事人對自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)。人民法院應(yīng)當(dāng)按照法定程序，全面地、客觀地審查核實(shí)證據(jù)。人民法院對有關(guān)單位和個(gè)人提出的證明文書，應(yīng)當(dāng)辨別真?zhèn)危瑢彶榇_定其效力。”（4）的規(guī)定，將病歷審查義務(wù)轉(zhuǎn)移給法官。但實(shí)踐中法官往往向患者施加壓力，提出如果患者不認(rèn)可醫(yī)方提交的資料，將承擔(dān)鑒定不能的后果。患者勉強(qiáng)同意后，法官又將病歷資料轉(zhuǎn)交給醫(yī)學(xué)會(huì)[1]。病歷審查義務(wù)于是成了燙手的山芋，在法院與醫(yī)學(xué)會(huì)手中拋來拋去[1]。

針對這種情況，一些省、市的高級人民法院做出了相關(guān)規(guī)定（5）。如《北京市高級人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的意見（試行）》第八條規(guī)定，“當(dāng)事人對病歷資料及其他進(jìn)行醫(yī)療鑒定所需的材料的真實(shí)性、完整性有異議的，應(yīng)當(dāng)由人民法院先行組織雙方當(dāng)事人舉證、質(zhì)證。人民法院應(yīng)根據(jù)舉證、質(zhì)證的具體情況進(jìn)行審查，確有必要的，應(yīng)告知當(dāng)事人申請文件檢驗(yàn)。經(jīng)文件檢驗(yàn)確認(rèn)后，人民法院方可委托進(jìn)行醫(yī)療鑒定。” 第九條第二款規(guī)定，“病歷確有涂改但當(dāng)事人主張?jiān)撏扛牟⒉挥绊懖v實(shí)質(zhì)內(nèi)容的，應(yīng)對涂改不影響病歷實(shí)質(zhì)內(nèi)容承擔(dān)舉證責(zé)任。人民法院也可以通過采取咨詢專家等方法加以認(rèn)定。”[2]表面看來，在法院委托的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中，法官成為“病歷審查的主體”，但事實(shí)上卻并非如此。

對法官來講，其病歷審查義務(wù)的行使有相當(dāng)困難。法官對病歷資料的審查往往流于形式，常常一帶而過或根本不審查。雖然一些地區(qū)的高級法院就法官的病歷審查權(quán)做出規(guī)定，但卻是站在司法程序角度對醫(yī)療糾紛訴訟案件的證據(jù)進(jìn)行審查，而不是代替醫(yī)學(xué)會(huì)行使其醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中的病歷審查權(quán)。

（二）病歷真實(shí)性的不審查

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例釋義》（以下簡稱《釋義》）規(guī)定，“審查是指專家鑒定組對醫(yī)患雙方當(dāng)事人提供的材料進(jìn)行真實(shí)性、完整性、關(guān)聯(lián)性、合法性檢查與核對。”但實(shí)踐中，地方醫(yī)學(xué)會(huì)卻往往依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)2004年第3期《醫(yī)療工作通訊規(guī)定關(guān)于做好組織醫(yī)鑒工作的建議（一）》（以下簡稱《工作通訊》）中“對醫(yī)患雙方對鑒定材料有真?zhèn)螤幾h的委托申請，醫(yī)學(xué)會(huì)可以要求委托部門對鑒定材料先予質(zhì)證并書面確認(rèn)其真實(shí)性后再受理。醫(yī)鑒辦和專家鑒定組不對鑒定材料的真實(shí)性進(jìn)行甄別”的規(guī)定，認(rèn)為醫(yī)患雙方提交的病歷資料是站在鑒定角度上的真實(shí)資料，醫(yī)學(xué)會(huì)不對病歷資料的真實(shí)性予以審查。

我們知道，“鑒定材料的真實(shí)性（主要是指病歷資料的真實(shí)性）”有廣義和狹義之分。廣義的真實(shí)性，是指病歷資料符合證據(jù)法所要求的形式上和內(nèi)容上的事實(shí)性。即病歷資料本身是真實(shí)的，并且病歷資料所反映的醫(yī)療行為是客觀真實(shí)的。狹義的真實(shí)性，是指病歷資料的形式上的真實(shí)性，即病歷資料作為證據(jù)載體是真實(shí)的，其不存在違法的涂改等現(xiàn)象。中華醫(yī)學(xué)會(huì)的《工作通訊》是一內(nèi)部文件，不能與《條例》、《釋義》等上位法相違背，因此《工作通訊》中的“真實(shí)性”應(yīng)當(dāng)做狹義解釋，即醫(yī)學(xué)會(huì)不必對病歷資料的違法涂改進(jìn)行審查，因?yàn)閷`法涂改的審查，應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)文件檢驗(yàn)的司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行。但不可否認(rèn)，《工作通訊》對“病歷資料真實(shí)性”的界定十分模糊，很容易讓人理解為醫(yī)學(xué)會(huì)對病歷資料的形式和實(shí)質(zhì)的真實(shí)性均不需審查。

（三）文件檢驗(yàn)的“全盤接受”

當(dāng)病歷資料存在偽造、涂改、添加等情況時(shí)，醫(yī)學(xué)會(huì)往往告知醫(yī)患雙方申請文件檢驗(yàn)。然而，在司法鑒定部門對偽造的病歷資料進(jìn)行筆跡和墨跡等文件檢驗(yàn)后，醫(yī)學(xué)會(huì)的專家鑒定組便對其真實(shí)性予以全盤認(rèn)可。我們知道，如果病歷在相隔3個(gè)月（6）以內(nèi)偽造、涂改、添加等，即使通過氣相色譜法，文件檢驗(yàn)都無法進(jìn)行。

另外，司法鑒定機(jī)構(gòu)的文檢鑒定只是對病歷資料的原始性、真實(shí)性審查，并不對其完整性、合法性做出審查，如會(huì)診應(yīng)當(dāng)有會(huì)診記錄、手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論記錄、疑難病例和死亡病例應(yīng)當(dāng)有討論記錄、病程記錄與醫(yī)囑的對應(yīng)、病程記錄與護(hù)理記錄的對應(yīng)、特護(hù)記錄與醫(yī)囑的對應(yīng)、醫(yī)囑與檢查報(bào)告單的對應(yīng)、診斷與治療的對應(yīng)，等等。如果醫(yī)學(xué)會(huì)“全盤接受”不經(jīng)完整性、合法性審查的病歷資料，醫(yī)療事故鑒定程序的合法性便頗值懷疑。

二、病歷審查主體的規(guī)制

（一）證據(jù)能力的審查

證據(jù)能力是指一定的事實(shí)材料成為訴訟證據(jù)的法律基礎(chǔ)，從形式上考察其證據(jù)資格的有無。《釋義》規(guī)定，“審查是指專家鑒定組對醫(yī)患雙方當(dāng)事人提供的材料進(jìn)行真實(shí)性、完整性、關(guān)聯(lián)性、合法性檢查與核對。”

1.完整性審查

完整性審查，是指鑒定人對病歷資料是否完整的審查。如會(huì)診是否有會(huì)診記錄、手術(shù)是否有術(shù)前討論記錄、疑難病例和死亡病例是否有相關(guān)討論記錄以及病程記錄與醫(yī)囑是否對應(yīng)、病程記錄與護(hù)理記錄是否對應(yīng)、特護(hù)記錄與醫(yī)囑是否對應(yīng)、醫(yī)囑與檢查報(bào)告單是否對應(yīng)、診斷與治療是否對應(yīng)，等等。

根據(jù)《條例》第八條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，書寫并妥善保管病歷資料。”的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有保管病歷資料（包括封存的主觀病歷資料）的義務(wù)，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保證病歷資料的完整性。就主觀病歷資料的完整性而言，《醫(yī)療事故鑒定暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）第二十五條規(guī)定：“專家鑒定組成員確定后，在雙方當(dāng)事人共同在場的情況下，由醫(yī)學(xué)會(huì)對封存的病歷資料啟封。” 因此，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷資料被認(rèn)為是不完整的，根據(jù)《條例》第二十四條第四款“醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)依照本條例的規(guī)定提交相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。”的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。

2.原始性審查

原始性審查，是指鑒定人對病歷資料是否為原件的審查。《條例》第二十八條第二款規(guī)定，進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定必需提供病歷資料的原件。但《條例》第十六條規(guī)定，“封存的病歷資料可以是復(fù)印件”，這與《條例》第二十八條矛盾，使原始性審查埋下隱患：如病歷被涂改，則復(fù)印件很可能難以反映出來。對此，鑒定人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)《證據(jù)規(guī)定》“對于無法與原件核對的復(fù)印件，只有在雙方當(dāng)事人對其均予以認(rèn)可或者有其他證據(jù)作證的情況下才能作為認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)。” 的規(guī)定，在對病歷資料復(fù)印件進(jìn)行審查時(shí)，只有經(jīng)醫(yī)患雙方當(dāng)事人共同認(rèn)可，且確實(shí)不存在影響審查過程及結(jié)果的情況下，才可對病歷資料復(fù)印件予以認(rèn)可。如果出現(xiàn)某種原因（排除患者方面的因素），醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能提供病歷資料復(fù)印件，而患者對該復(fù)印件不予認(rèn)可，由于審查缺乏真實(shí)可靠的鑒定材料導(dǎo)致鑒定工作無法繼續(xù)進(jìn)行的，則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不利后果[3]。

3.真實(shí)性審查

真實(shí)性審查，是指鑒定人對病歷資料的形式和內(nèi)容是否真實(shí)的審查。真實(shí)性可分為形式上的真實(shí)性和內(nèi)容上的真實(shí)性。形式上的真實(shí)性是指病歷資料作為證據(jù)載體是真實(shí)的，并非事后涂改、添加。根據(jù)《書寫規(guī)范》的規(guī)定，病歷的涂改可分為正常修改和違規(guī)涂改。如果屬正常修改的，則患方應(yīng)當(dāng)配合進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。如果經(jīng)證明是醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)涂改的，并且涂改導(dǎo)致鑒定無法進(jìn)行時(shí)，則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證不能的后果；如果該涂改行為并不影響鑒定，患方仍有義務(wù)配合鑒定，否則將承擔(dān)鑒定不能的消極后果。內(nèi)容上的真實(shí)性是指病歷資料的內(nèi)容真實(shí)地反映整個(gè)醫(yī)療診治過程。《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（以下簡稱《書寫規(guī)范》）第三條規(guī)定，“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。”如果一方當(dāng)事人不如實(shí)提交病歷資料，根據(jù)《條例》第三十條第二款“雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照本條例的規(guī)定如實(shí)提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需要的材料，并積極配合調(diào)查。當(dāng)事人任何一方不予配合，影響醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由不予配合的一方承擔(dān)責(zé)任。” 的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

4.病歷資料的合法性審查

合法性審查，是指鑒定人對病歷資料是否符合《條例》、《書寫規(guī)范》等衛(wèi)生法律法規(guī)和訴訟法法律規(guī)范的審查。一般來講，合法性審查適用非法證據(jù)排除規(guī)則。

審查標(biāo)準(zhǔn)包括三個(gè)方面：一是書寫病歷的主體應(yīng)當(dāng)具備行醫(yī)主體資格的人；二是病歷資料提交的主體應(yīng)當(dāng)符合《條例》的規(guī)定；三是病歷資料的提交程序應(yīng)當(dāng)符合《條例》的規(guī)定；四是病歷資料的證據(jù)形式應(yīng)當(dāng)符合《民事訴訟法》、《證據(jù)規(guī)定》等法律規(guī)范的規(guī)定。

5.關(guān)聯(lián)性審查

關(guān)聯(lián)性審查，是指鑒定人對病歷資料在形式和內(nèi)容上是否關(guān)聯(lián)的審查。關(guān)聯(lián)性分形式上的關(guān)聯(lián)性和內(nèi)容上的關(guān)聯(lián)性。

形式上的關(guān)聯(lián)性，是指病歷資料與經(jīng)審查核實(shí)的其他證據(jù)的關(guān)聯(lián)性。病歷資料在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中是證明醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故的主要事實(shí)的主要證據(jù)，但不是唯一證明爭議事實(shí)的證據(jù)，病歷資料是完整證據(jù)鏈條中的一個(gè)環(huán)節(jié)，如不能與經(jīng)聽證調(diào)查核實(shí)的其他證據(jù)環(huán)相互印證，則該證據(jù)鏈條出現(xiàn)中斷，病歷資料的證據(jù)能力則會(huì)大打折扣[4]。

內(nèi)容上的關(guān)聯(lián)性包括：（1）醫(yī)療行為與損害后果因果關(guān)系的關(guān)聯(lián)性，是事實(shí)層面上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與患者的損害后果之間是否存在因果關(guān)系。因此， 鑒定人應(yīng)當(dāng)對整個(gè)醫(yī)療行為進(jìn)行嚴(yán)格的考量和驗(yàn)證，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與患者的人身損害后果之間存在必然的直接的因果關(guān)系，從而證明標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到了極高的科學(xué)驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)。（2）不當(dāng)醫(yī)療行為所致?lián)p害后果與原有疾病之間的關(guān)系及參與度。一般來說，不當(dāng)醫(yī)療行為所造成的后果有的是直接的，有一些則是以擴(kuò)大原有疾病的傷害程度或者是以疾病的后遺癥、并發(fā)癥的形式表現(xiàn)的。通過關(guān)聯(lián)性的審查，可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定合理的賠償標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)[4]。（3）后遺癥、并發(fā)癥發(fā)生的必然性與蓋然性。事實(shí)上，有一些后遺癥與并發(fā)癥是疾病轉(zhuǎn)歸的必然結(jié)果，有些則是可以避免的。一些患者有時(shí)會(huì)將疾病轉(zhuǎn)歸必然發(fā)生的后遺癥或者并發(fā)癥視為醫(yī)療行為的不當(dāng)所致。因此，通過關(guān)聯(lián)性審查，可以避免無謂的爭論，有效地防范醫(yī)療糾紛的擴(kuò)大化[4]。

（二）證明力的審查

證明力是指證據(jù)證明案件事實(shí)的作用力，從實(shí)質(zhì)內(nèi)容上判斷證據(jù)證明價(jià)值的大小、強(qiáng)弱。鑒定人對病歷資料證明力的認(rèn)證活動(dòng)是自由心證的運(yùn)用。自由心證，就是法律對證據(jù)證明力及其取舍不作規(guī)定，而由鑒定人根據(jù)自己的醫(yī)學(xué)素質(zhì)、法律意識和道德良知來自由判斷取舍的制度。自由心證強(qiáng)調(diào)鑒定人良好的素質(zhì)，包括高尚的道德良知與深厚的醫(yī)學(xué)、法律修養(yǎng)，道德良知決定程序公正，醫(yī)學(xué)、法律修養(yǎng)決定審查結(jié)論正確。

自由心證的重要特點(diǎn)，就是運(yùn)用理性和良知對證據(jù)進(jìn)行審查。而鑒定人的理性來源于其資深的專業(yè)素質(zhì)和臨床經(jīng)驗(yàn)。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，新技術(shù)、新方法的發(fā)展，特別是一些新方法的臨床應(yīng)用本身就帶有探討性、實(shí)驗(yàn)性，對于這些尚未規(guī)范的醫(yī)療行為，審查時(shí)鑒定人應(yīng)當(dāng)依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，參照類似治療，進(jìn)行合理推斷。因此，在法律規(guī)定未能窮盡的事由面前，要靠鑒定人的法律、特別是醫(yī)學(xué)知識與良知，去完成審查活動(dòng)[4]。

鑒定人對病歷資料的證明力的認(rèn)證活動(dòng)具有純主觀的特性，這種主觀活動(dòng)的認(rèn)證活動(dòng)本身，法律賦予它絕對自由。但是，自由心證不是讓鑒定人按個(gè)人情感濫用心證自由權(quán)利。現(xiàn)代自由心證既強(qiáng)調(diào)鑒定人獨(dú)立判斷病歷資料證明力的自由，也強(qiáng)調(diào)法律規(guī)則特別是證據(jù)規(guī)則對鑒定人自由心證的制約，即心證必須符合證明力判斷的客觀規(guī)律以及心證過程與結(jié)果的公開[4]。

（三）提高病歷審查主體的法律素質(zhì)

對于一直從事臨床醫(yī)療的專家來說，需要定期進(jìn)行法律知識的培訓(xùn)。我們看到，中華醫(yī)學(xué)會(huì)和各地醫(yī)學(xué)會(huì)為適應(yīng)醫(yī)療事故鑒定工作的需要，對鑒定人就法律、法規(guī)、鑒定技巧、違規(guī)行為的判定等法律方面的知識進(jìn)行了有針對性的培訓(xùn)工作，著重培養(yǎng)鑒定人的證據(jù)意識，使其能站在鑒定證據(jù)的角度進(jìn)行相關(guān)鑒定。醫(yī)學(xué)會(huì)對鑒定人的法律素質(zhì)培訓(xùn)為完成病歷審查打下了良好的基礎(chǔ)，“彌補(bǔ)了事實(shí)裁判者在法律專業(yè)性問題上知識能力的不足”。[5]

醫(yī)學(xué)會(huì)的專家?guī)煲敕扇撕图夹g(shù)助理。法律人可發(fā)揮其法律專業(yè)優(yōu)勢完成對病歷資料的證據(jù)審查自不必說，而技術(shù)助理具有醫(yī)學(xué)和法學(xué)的雙重專業(yè)知識，兼有溝通醫(yī)學(xué)專家和法律人、溝通醫(yī)學(xué)專業(yè)問題和法律專業(yè)問題的作用。技術(shù)助理的法律指導(dǎo)，彌補(bǔ)了醫(yī)學(xué)專家在法律專業(yè)知識上的不足和法律人在醫(yī)學(xué)專業(yè)所學(xué)知識上的不足，使病歷審查插上了醫(yī)學(xué)與法律的翅膀，做到了法律和醫(yī)學(xué)的結(jié)合，最終完成病歷資料的客觀、公正、科學(xué)性審查。[6]

三、結(jié)語

公平、客觀、公正，是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的法律基石。在鑒定程序的病歷審查環(huán)節(jié)，醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)切實(shí)履行其病歷審查義務(wù)，即按照法定程序，依照訴訟證據(jù)法律規(guī)范和衛(wèi)生管理法律規(guī)范的規(guī)定，根據(jù)證據(jù)法的基本原則、醫(yī)學(xué)科學(xué)的基本原理和臨床醫(yī)療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對病歷資料的證據(jù)能力和證明力進(jìn)行判斷，這樣才能符合鑒定的客觀公正性。有效維護(hù)醫(yī)患雙方在鑒定中的合法權(quán)利，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的“醫(yī)學(xué)法庭”的作用。

注釋：

（1）具體表現(xiàn)為：在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定聽證會(huì)上，醫(yī)學(xué)會(huì)將沒有封存的病歷資料及醫(yī)方提交的的其它客觀材料 （不包括答辯等輔助材料），提供給患方，以便其確認(rèn)醫(yī)方是否存在偽造、涂改等情況（主要指形式要件）；將患方掌握的病歷（主要是就醫(yī)的門診病歷）資料（不包括陳述材料）提供給醫(yī)方，確認(rèn)其真實(shí)性。

（2）根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第10條的規(guī)定，病歷資料分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料。客觀性病歷資料，是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料，還包括為患者進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時(shí)向患者交待情況、患者基金親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料。文書資料包括：門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。主觀病歷資料，是指醫(yī)療活動(dòng)過程中醫(yī)務(wù)人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出診療意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識。包括：死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。

（3）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第10條規(guī)定，“患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。”

（4）根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第64條、65條的規(guī)定，當(dāng)事人對自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)。人民法院應(yīng)當(dāng)按照法定程序，全面地、客觀地審查核實(shí)證據(jù)。人民法院對有關(guān)單位和個(gè)人提出的證明文書，應(yīng)當(dāng)辨別真?zhèn)危瑢彶榇_定其效力。

（5）如北京、陜西等省、市的高級人民法院對法院委托的病歷審查主體做出了規(guī)定。詳細(xì)請見《北京市高級人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的意見（試行）》《陜西省高級人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件的指導(dǎo)意見（試行）》。

（6）一般的文件檢驗(yàn)通過分光分度法的可檢驗(yàn)期是六個(gè)月，即六個(gè)月以內(nèi)無法檢出被檢材料是否存在涂改偽造等問題。目前最先進(jìn)的文件檢驗(yàn)，既氣相色譜法文件檢驗(yàn)的可檢驗(yàn)期是三個(gè)月。

參考文獻(xiàn)：

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[2]宋儒亮，謝瑜，李幼平.醫(yī)療事故鑒定結(jié)論審查中的問題與對策[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2006，（6）：905.

[3]朱曉卓，田侃.試論病歷資料的法律價(jià)值[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2003，（3）：228-229.

[4]王其林.論醫(yī)療糾紛中司法鑒定結(jié)論之審查[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，學(xué)會(huì)，2007，（1）：760.

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[6]楊曉春，王拜.論審理醫(yī)療糾紛案件對美國法庭“專家證人制度”的借鑒——由中美兩個(gè)案例比較談起[J].西北第二民族學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，（6）：103.