選擇適應證保膽降低結石復發(fā)臨床研究

摘 要 目的：探討用選擇適應證保膽降低結石復發(fā)的療效。方法：試驗組：選擇下列之一為保膽適應證：①青少年患者132例；②膽囊內1～3枚結石83例；③膽囊收縮功能正常85例。對照組：回顧性分析185例無選擇性保膽取石術資料。結果：試驗組術后隨訪1、3、5年結石復發(fā)率分別為3.3%、8.3%、12.7%，對照組術后隨訪1、3、5年結石復發(fā)率分別為9.4%、17.2%、26.5%，兩組結石復發(fā)率的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論：經過選擇適應證的保膽術能有效降低術后結石復發(fā)率。

關鍵詞 保膽術 適應證 結石復發(fā)

近年切膽與保膽術在學術和臨床上的討論趨于活躍，2005年至今采用選擇適應證的方法進行保膽術，以降低結石復發(fā)率的臨床研究報告如下。

資料與方法

試驗組300例，男123例，女177例；年齡9～29歲，平均18.74±10.26歲；病例選擇：①青少年膽囊結石132例；②膽囊內1～3枚結石83例；③膽囊結石膽囊收縮功能正常85例。對照組185例，男83例，女102例；年齡26～49歲，平均37.62±11.16歲；病例選擇：回顧性分析1997～2003年進行的185例無選擇性保膽取石術資料。兩組均排除膽囊結石合并膽總管結石者。兩組術前合并癥：心電圖異常62例(13.6%)，慢性支氣管炎、肺氣腫17例(3.7%)，糖尿病41例(9.0%)，高血壓病24例(5.8%)。兩組患者年齡及病例選擇差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，性別及術前合并癥差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

兩組均采用硬膜外麻醉，切開膽囊黏膜層，吸盡膽汁，然后纖維膽道鏡伸入膽囊內，用取石網籃套取結石直到取盡，膽道鏡直視下反復確認膽囊內無殘余結石。用5/0可吸收線連續(xù)縫合膽囊黏膜層，再間斷縫合膽囊漿肌層。可不做任何引流，若擔心漏膽，膽囊下可放置乳膠管引流1根，術后常規(guī)輸液治療3～5天出院，每例出院前復查B超確定有無殘石。

觀察指標：①術后出院前復查B超確定膽囊內無殘石；②術后1年、3年、5年B超檢查隨訪有無結石復發(fā)；③統(tǒng)計兩組術后5年結石復發(fā)率，進行對照分析。

統(tǒng)計學處理：應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以(X±S)表示，計數(shù)資料用率表示，兩組間差異采用u或X2檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

試驗組300例和對照組185例保膽取石術恢復均順利，試驗組9例和對照組5例術后輕度漏膽，50～100ml/日，持續(xù)3～6天。兩組出院前均復查B超膽囊內無殘石及其他并發(fā)癥。兩組術后B超隨訪1、3、5年結石復發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

兩組復發(fā)與膽囊內結石數(shù)和年齡差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，與膽囊形態(tài)和性別差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

討 論

保膽術爭論焦點-結石復發(fā)率：近年關于切除派或保膽派的提法是不正確的，應該客觀地從科學發(fā)展觀、學術上認知保護有功能的膽囊與切除有病變的膽囊并不對立，而是切膽、保膽都存在各自的問題，如切膽者失去了一個生命體功能器官就注定了問題所在，保膽者成石的“溫床”存在結石復發(fā)不可避免。但臨床上多數(shù)切膽者長期效果較好，保膽者多數(shù)也不再復發(fā)結石，為什么？答案只有1個，兩種方法各自有獲得最佳療效的手術適應證。而目前膽囊結石眾多治療方法的手術適應證選擇，正是本學科領城研究所缺乏和薄弱的環(huán)節(jié)。本組經嚴格選擇適應證保膽已明顯降低了復發(fā)率，若保膽術能做到把臨床上不復發(fā)的膽囊結石患者篩選出來，達到5年甚至10年復發(fā)率在<10%，其術式的良好療效有臨床實用價值。

降低保膽術結石復發(fā)率-選擇適應證：納入標準：①青少年患者；②膽囊內1～3枚結石；③膽囊收縮功能正常者。排出標準：①膽囊結石并急性膽囊炎；②膽囊結石并膽囊萎縮；③膽囊結石合并肝膽管結石；④膽囊內多枚結石；⑤>40歲患者。保膽術后結石復發(fā)因素十分復雜，一些保膽者長期不再復發(fā)結石的原因值得深入研究，尤其是適應證應當是結石復發(fā)的臨床關鍵因素。Wewer等認為［1］，保膽術結石復發(fā)率與膽囊結石的數(shù)量有關，即單發(fā)結石的復發(fā)低于多發(fā)結石。楊五計等報告［2］，結石數(shù)目>3枚者術后復發(fā)率明顯高于<3枚者。筆者認為，保膽術后結石復發(fā)率高低與選擇保膽患者適應證密切相關，保膽術后長期不再復發(fā)結石本身就與膽囊的成石機制有關。因為膽囊結石的形成是漫長或突發(fā)或偶然等至今不明，可能是突發(fā)或偶然因素致膽囊結石的患者選擇保膽術復發(fā)率極低。臨床上膽囊內1～3枚結石，而且結石大小長期無明顯變化的患者保膽結石復發(fā)率低。處在發(fā)育階段<20歲的中小學生，保護膽囊的生理功能比結石復發(fā)重要的多。

降低保膽術結石復發(fā)率-手術技術：⑴保護膽囊：選擇在膽囊底部投影做肋緣下切口，腹壁薄，膽囊松弛者將膽囊底輕易拉出腹壁外最有利于保護膽囊的微創(chuàng)操作，但多數(shù)患者要把膽囊底拖出腹腔外是困難的，勉強或強行往腹腔外拉出膽囊底就已經對膽囊造成了損害，如膽囊及膽囊黏膜挫裂傷不可避免，是術后膽囊結石復發(fā)因素之一。所以，用膽道鏡取石網籃等精細器械在原位膽囊解剖形態(tài)位置對膽囊進行操作，把手術對膽囊壁尤其是膽囊黏膜的創(chuàng)傷減少到最低限度是保膽術不可忽視的精準技術。⑵取凈結石：現(xiàn)代保膽術操作再殘留結石應視為低級錯誤，我們用4種方法杜絕膽囊殘留結石：①保膽術全部由觀察，操作熟練者實施；②膽道鏡下要看清除膽囊管瓣膜結構，徐立友等強調必須觀察到膽汁自膽囊管口涌入膽囊更好［3］；③特別強調取凈膽囊壁間結石和膽囊黏膜貼附著的細小結石［4］；④施術者最后仔細觀察，反復確定無殘留結石。

參考文獻

1 Wewer AV，Hovendal CP，Paerregaard A.Gallstones in children.Ugeskr Laeger，2005，167(24):2625.

2 楊五計，胡安國，李志偉，等.經皮膽鏡碎石清除術的術式及適應證.中國普通外科雜志，2001，16(6):328.

3 徐立友，宋釗，付廷海，等.623例內鏡取石保膽術.中華消化外科雜志，2007，6(6):459.

4 喬鐵，馬瑞紅，馮禹陽，等.膽囊壁間結石研究.中華肝膽外科雜志，2011，17(9):741.