瘢痕子宮早中期瘢痕妊娠38例的臨床診治分析

摘 要 目的：探討和總結瘢痕子宮早中期瘢痕妊娠的臨床診斷治療經驗，為進一步更好的診治提供依據。方法：收治早中期瘢痕妊娠患者38例，分析和總結對患者的診斷和治療方法。結果：所有患者均有剖宮產史和停經史，且HCG含量均明顯升高。其中25例表現為無痛性不規則的陰道出血，余13例無任何癥狀。31例行婦科B超檢查時發現瘢痕妊娠，保守治療后行清宮術；5例誤診為先兆流產，清宮術中發現瘢痕妊娠，保守治療后再次行清宮術；2例人工流產時大出血且出現出血性休克癥狀，積極抗休克治療后行子宮全切。結論：婦科B超檢查對診斷瘢痕妊娠簡便有效，確診后最佳的治療方案為經甲氨蝶呤聯合米非司酮保守治療后行清宮術。

關鍵詞 瘢痕妊娠 診斷 治療

瘢痕子宮瘢痕妊娠(CSP)是指妊娠物種植于子宮切口瘢痕處，是一種發生在子宮內的異位妊娠，患者多有剖宮產史。瘢痕妊娠的妊娠物完全或部分位于子宮腔外，周圍被子宮肌層和纖維瘢痕組織包繞。瘢痕妊娠占異位妊娠的1%～6%，剖宮產后出現瘢痕妊娠的幾率0.15%。目前，瘢痕妊娠的發病率逐漸上升，且瘢痕妊娠容易合并胎盤植入、子宮破裂等嚴重的并發癥，甚至可導致患者死亡。因此，臨床上正確診斷和合理治療瘢痕妊娠具有極為重要的意義。

資料與方法

2006年8月～2011年4月收治早中期瘢痕妊娠患者38例，年齡29～43歲，平均37.4歲；孕周8～24周，平均16.7周；孕1～4次，平均2.3次；所有患者均有剖宮產史，2例有3次剖宮產，3例有2次剖宮產，其余均行1次剖宮產，剖宮產切口均為子宮下段橫切口。本次妊娠距前次剖宮產約1～8年，平均3.7年。所有患者入院時均無其他系統性疾病。

臨床表現：所有患者均有停經史，停經時間38～82天，平均56.9天。25例表現為無痛性不規則的陰道出血，余13例無任何癥狀。所有患者HCG含量均明顯升高，提示妊娠。31例行婦科B超檢查時發現瘢痕妊娠。

診斷：剖宮產后瘢痕妊娠的診斷標準如下：①有剖宮產史；②患者停經或停經后陰道出現無痛性不規則出血；③血、尿HCG均陽性；④B超檢查時可見妊娠物位于剖宮產后子宮瘢痕處，宮腔、宮頸內無妊娠物。B超檢查難以確定時，可用MRI確定胚胎的位置。

治療方法：①對經婦科B超檢查確診的31例瘢痕妊娠患者采用甲氨蝶呤聯合非米司酮(所有患者均排除甲氨蝶呤和米非司酮的用藥禁忌證)的保守治療方案：甲氨蝶呤20mg/日，1次/日肌注；米非司酮25mg/日，2次/日口服，聯合用藥5天為1個療程，針對患者的情況使用1～2個療程。1個療程后復查婦科B超和血HCG，用藥期間注意監測血常規和肝腎功能，防止出現骨髓抑制和肝腎功能損害。保守治療血HCG降至正常水平后在宮腔鏡下行清宮術。②5例患者誤診為先兆流產，清宮時發現瘢痕妊娠，經陰道紗布填塞止血后給予甲氨蝶呤米非司酮保守治療1個療程，待血HCG水平正常后再行清宮術。③2例患者在人工流產時術中大出血并出現失血性休克癥狀，在抗休克的基礎行全子宮切除術。

結 果

31例經保守治療后行清宮術的患者，均成功摘除瘢痕處妊娠物，術后陰道出血較少，1～2個月恢復月經。5例誤診為先兆流產患者術后也恢復良好，1～2個月后恢復月經。2例出現失血性休克全切除子宮的患者積極治療后恢復良好。術后1個月、2個月復診時檢查血HCG，所有患者血HCG含量正常。

討 論

剖宮產后瘢痕妊娠的病因和發病機制目前尚無明確的定論。病因可能與剖宮產時損傷了子宮峽部的內膜和子宮肌層，剖宮產術后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關。

CSP的臨床表現和診斷：CSP的主要臨床表現：①所有的患者均有剖宮產史和血HCG陽性；②部分患者表現為停經后陰道出現無痛性不規則出血，少數伴有腹痛；③部分患者在人工流產清宮術時大出血，或術后反復陰道出血，超聲檢查發現CSP；④CSP也可無特殊臨床表現，與正常妊娠類似，但多數無早孕反應。因此CSP的臨床表現缺乏特異性，對本病認識不充分時容易誤診。誤診為正常早孕時，若行人工流產可能導致大出血；未及時診斷繼續妊娠時，有可能出現子宮破裂；誤診為妊娠流產后宮頸妊娠時可能會延誤治療時機導致大出血或子宮破裂。CSP的臨床診斷標準［1］：子宮下段剖宮產史；停經后有或無陰道不規則出血；婦科檢查宮頸形態及長度正常，子宮峽部膨大。CSP的臨床診斷準確率不高，目前CSP的診斷主要依靠婦科B超檢查。

CSP的治療：CSP容易誘發大出血和子宮破裂，因此一旦確診CSP則應終止妊娠。治療的方法包括保守治療和手術治療。保守治療的目的在于殺死胚胎、減少出血和保留生育功能；手術治療的目的在于清除病灶、控制出血，盡量避免直接行清宮術，盡量保留生育功能［2］。CSP患者在治療期間應嚴格臥床，避免下床活動，本研究用甲氨蝶呤、米非司酮等藥物抑制滋養層細胞的增值，殺滅胚胎組織。治療過程要記錄患者陰道出血的情況、定期監測血HCG的含量，B超檢查CSP的情況。如果血HCG含量顯著下降，B超檢查妊娠物周圍無血流，證明胚胎死亡，此時可行清宮術。如果妊娠物較大，妊娠囊與膀胱間的肌壁較薄，保守治療效果不佳時可選用子宮動脈栓塞術、腹腔鏡局部切除修復術等［3］。如果CSP大出血且出現DIC時，在積極抗休克治療的同時為挽救患者生命可行子宮全切術。

綜上所述，CSP的病因和發病機制復雜，臨床表現無特異性，超聲檢查是診斷CSP的金標準。對CSP患者，最佳的治療方案為在甲氨蝶呤和米非司酮聯合保守治療的基礎上行清宮術。

參考文獻

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