小兒斷指再植的臨床研究(附23例報(bào)告)

手指離斷傷是手部較常見創(chuàng)傷之一，2006年1月～2010年1月進(jìn)行小兒斷指再植23例25指，其中末節(jié)斷指再植16例，取得較滿意效果，報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者23例25指，男18例20指，女5例5指，年齡2～13歲，均為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)及以遠(yuǎn)的手指末節(jié)完全性離斷。離斷原因：機(jī)器傷11指，刀傷10指，鋸傷2指，其它2例。離斷指別：拇指4指，示指11指，中指5指，環(huán)指2指，小指3指。損傷類型［1］：Ⅰ型：遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)橫紋至甲根部11指；Ⅱ型：甲根至指腹螺紋中心8指；Ⅲ型：指腹螺紋中心以遠(yuǎn)6指。受傷至入院時(shí)間30分鐘～3小時(shí)，斷指缺血時(shí)間3.5～11小時(shí)。

手術(shù)方法：順行法再植19指，逆行法再植6指。①徹底清創(chuàng)：在16倍顯微鏡下進(jìn)行清創(chuàng)，清除污染、挫傷、壞死組織，防止感染。仔細(xì)尋找動(dòng)脈和靜脈血管，并準(zhǔn)確、細(xì)致地進(jìn)行血管斷端清創(chuàng)，為血管吻合提供條件；②清創(chuàng)完畢后，骨折端可適當(dāng)短縮，但長度須<5mm，短縮時(shí)應(yīng)盡可能保留末節(jié)指骨基底部關(guān)節(jié)面及伸、屈肌腱止點(diǎn)，保持遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的完整，以便于手指再植成活后能夠最大限度地恢復(fù)功能。若末節(jié)離斷致關(guān)節(jié)面粉碎則應(yīng)考慮行遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)功能位融合；③血管吻合：吻合血管必須在止血帶條件下進(jìn)行，盡量避免使用血管夾，斷端分離出1mm即可吻合。吻合時(shí)選用11/0～12/0無損傷縫線縫合，一般吻合4～6針，注意吻合時(shí)針距、邊距必須均勻、準(zhǔn)確，打結(jié)時(shí)應(yīng)輕輕提起，防止吻合口內(nèi)翻，操作動(dòng)作要求穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧、快，保證每1針必須高質(zhì)量完成；④指神經(jīng)修復(fù)：末節(jié)指體內(nèi)指神經(jīng)已近末梢，在顯微鏡下可清楚辨認(rèn)，用10/0線縫合1～2針；⑤術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)制動(dòng)，保暖及抗感染，應(yīng)用抗凝藥及解痙藥。對(duì)離斷指體有皮膚挫傷瘀斑，血管移植或血管危象探查12指，采用給予低分子肝素治療，以速避凝針(低分子肝素鈣針)0.01ml/kg，皮下注射，每12小時(shí)1次，療程7～10天。4周后取除內(nèi)固定，逐步加強(qiáng)功能鍛煉。

結(jié) 果

除2指再植失敗外，其余23指均成活，成活率92%。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，再植手指長度與健側(cè)基本相似，外形好，指甲生長良好，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度0～20°。兩點(diǎn)辨別覺3～6mm，痛、溫、觸覺基本恢復(fù)正常。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植術(shù)后功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)13指，良8指，差2指，優(yōu)良率92%。無傷口感染及骨折不愈合病例發(fā)生。

討 論

術(shù)中清創(chuàng)強(qiáng)調(diào)在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，這樣才能做到既徹底清創(chuàng)，又不致切除健康組織。清創(chuàng)是斷指再植手術(shù)順利進(jìn)行的第一步，尤其對(duì)機(jī)器軋傷或電鋸傷患者，創(chuàng)面均有廣泛油膩或木屑污染，不徹底的清創(chuàng)，易繼發(fā)創(chuàng)口感染，影響再植成功。手指離斷再植時(shí)，指骨粉碎骨端短縮后，軟組織相對(duì)較多，常妨礙血管吻合操作，增大皮膚傷口縫合張力。為此，術(shù)中在顯微鏡下除注意血管神經(jīng)標(biāo)記與保護(hù)及屈伸肌腱調(diào)節(jié)張力外，其余軟組織均作相應(yīng)清除，使創(chuàng)面達(dá)到相對(duì)新鮮，減少創(chuàng)口感染發(fā)生，降低皮膚縫合張力，從而可減少血管危象發(fā)生。本組病例均采用此方式進(jìn)行清創(chuàng)，無1例傷口感染發(fā)生。

血管危象的處理：斷指再植術(shù)后嚴(yán)密的觀察及積極“三抗”治療是再植成功的重要保證。動(dòng)脈危象發(fā)生時(shí)，經(jīng)積極保守處理，觀察30分鐘～1小時(shí)，若無效需盡早手術(shù)探查［1～3］。術(shù)后靜脈危象多為局部血管壓迫或血管栓塞所致，故危象發(fā)生時(shí)應(yīng)首先將傷口適當(dāng)間斷拆線減張，抽除血泡，局部溫水外敷及尿激酶應(yīng)用。經(jīng)處理后仍無好轉(zhuǎn)，若為末節(jié)再植，可采用拔甲或小切口局部肝素鈉放血處理；若為中近節(jié)則應(yīng)果斷手術(shù)探查，重新吻合靜脈。

小兒斷指再植的幾點(diǎn)注意：①拔甲滲血或側(cè)方放血時(shí)，術(shù)后要經(jīng)常用肝素涂擦甲床及側(cè)切口，以防凝血塊阻塞，導(dǎo)致靜脈危象。側(cè)切口應(yīng)在吻合動(dòng)脈的對(duì)側(cè)，以免側(cè)切時(shí)損傷吻合的動(dòng)脈，導(dǎo)致動(dòng)脈危象。②放血療法需不斷滲血，所以要嚴(yán)密觀察患者生命體征，定期復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)及時(shí)輸血，以免導(dǎo)致失血性休克。③給予低分子肝素治療，以速避凝針(低分子肝素鈣針)0.01ml/kg，皮下注射，每12小時(shí)1次，療程7～10天。同時(shí)注意復(fù)查凝后指血時(shí)間及血常規(guī)，局部可用肝素鹽水棉球涂甲床及側(cè)切保持持續(xù)滲血。④作血管吻合時(shí)，應(yīng)先吻合動(dòng)脈通血后，再吻合靜脈，其好處是可減少離斷指體的缺血時(shí)間，同時(shí)也有利于尋找離斷端靜脈。⑤小兒末節(jié)斷指再植，雖不強(qiáng)調(diào)動(dòng)、靜脈吻合比例，但應(yīng)盡可能多地吻合動(dòng)脈和(或)靜脈。由于小兒解剖生理特點(diǎn)，在末節(jié)再植中，單純吻合2條動(dòng)脈而不能吻合靜脈，術(shù)后采用單純滴血的方法處理也能使再植指成活。

圍手術(shù)期處理的重要性：入院后要加強(qiáng)對(duì)麻醉的管理及術(shù)后護(hù)理，以防止意外發(fā)生；詢問有關(guān)飲食情況和呼吸道疾病史和其他病史，認(rèn)真詳細(xì)做好體格檢查，這項(xiàng)工作被忽略或許會(huì)造成麻醉意外，不可不慎；另外，小兒受傷后常常驚恐和哭鬧，因而要與患兒家人做好安撫工作，減少患兒驚恐和哭鬧，以有利于麻醉過程的穩(wěn)定；由于是急診手術(shù)，術(shù)前一定要與麻醉醫(yī)生詳述患兒情況，共同商量麻醉方案和預(yù)防意外的措施；做好術(shù)后制動(dòng)也是幼兒斷指再植術(shù)后處理的重要一環(huán)，建議術(shù)后將患兒雙臂外展70b，前后胸、臂石膏夾板固定。采取患肢夾板固定，并予護(hù)帶適當(dāng)固定四肢，讓患兒肢體有一定的活動(dòng)度，這樣可使患兒較能接受，并同時(shí)根據(jù)患兒體重和年齡給予亞冬眠療法，使患兒鎮(zhèn)靜，取得滿意的制動(dòng)效果；術(shù)后環(huán)境因素對(duì)小兒的影響要比對(duì)成年人的影響敏感；術(shù)后把患兒安置在舒適的層流病房觀察及護(hù)理，患兒相對(duì)較安靜，同時(shí)更能和小兒科密切配合，對(duì)治療和監(jiān)護(hù)會(huì)有更好的效果。

參考文獻(xiàn)

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