剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血42例治療體會(huì)

摘 要 目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的發(fā)病原因及治療措施。方法：收治剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血患者42例，回顧性分析臨床資料。結(jié)果：本組發(fā)生子宮切口感染最多(25例)，12例因1次出血＞500ml而行剖腹探查術(shù)，9例行子宮切除術(shù)，3例行子宮切口裂開處清創(chuàng)縫合修補(bǔ)術(shù)；5例行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療；8例子宮縮復(fù)差的給予縮宮素靜滴；14例超聲疑有宮內(nèi)殘留者在B超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)；3例為精神因素，自愈。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血病因主要為子宮切口感染、子宮切口裂開、子宮復(fù)舊差、胎盤胎膜殘留、盆腔炎癥、精神因素。強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者情況予以個(gè)體化治療，可獲得較好療效。

關(guān)鍵詞 剖宮產(chǎn) 晚期產(chǎn)后出血 子宮切口感染

晚期產(chǎn)后出血是指分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大面積出血［1］。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高，其并發(fā)癥剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血也有所增加。2002年2月～2011年2月收治剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血患者42例，回顧性分析診斷治療情況，總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

2002年2月～2011年2月收治行剖宮產(chǎn)術(shù)后24小時(shí)后出現(xiàn)陰道反復(fù)出血，其中1次出血量＞500ml的患者42例，年齡21～42歲，平均26.2歲。經(jīng)產(chǎn)婦12例，二次剖宮產(chǎn)13例，初產(chǎn)婦30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)術(shù)后>24小時(shí)，反復(fù)出現(xiàn)陰道出血，部分1次出血量＞500ml。剖宮產(chǎn)性質(zhì)：本組病例中擇期剖宮產(chǎn)10例，急癥剖宮產(chǎn)32例，其中包括胎膜早破8例，已臨產(chǎn)24例，進(jìn)人第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)13例。剖宮產(chǎn)指征：頭盆不稱6例，胎兒窘迫、臍帶繞頸9例，巨大兒7例，雙胎2例，臀位2例過期妊娠、羊水過少3例，伴合并癥或并發(fā)癥(先兆子癰、先天性心臟病)4例，社會(huì)因素4例，外院轉(zhuǎn)人、指征不詳5例手術(shù)均為子宮下段弧形切口，手術(shù)均順利，術(shù)后無發(fā)熱，切口Ⅰ期愈合。發(fā)病情況：42例患者均有反復(fù)陰道出血，其中1次出血量>500ml，6例發(fā)生失血性休克，發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后3周以內(nèi)28例(66.7%)。來院時(shí)血常規(guī)檢查血紅蛋白60～85g/L，平均76.2g/L，中性粒細(xì)胞升高9例，體溫>38.0℃ 12例。

結(jié) 果

B超檢查、清宮術(shù)刮出物病檢以及手術(shù)標(biāo)本病理結(jié)果證實(shí)：發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的原因依次為子宮切口感染、裂開及子宮復(fù)舊不良25例，胎盤蛻膜殘留6例，子宮內(nèi)膜炎6例，血凝塊及破碎內(nèi)膜組織2例及產(chǎn)婦精神因素3例。

所有病例均用宮縮劑、廣譜有效抗生素、輸血糾正貧血、改善全身狀況等治療。14例B超提示宮腔內(nèi)有強(qiáng)回聲，行診刮術(shù)，刮出物病理檢查示蛻膜殘留6例，子宮內(nèi)膜炎、壞死組織6例，血凝塊及破碎內(nèi)膜組織2例。25例B超提示子宮切口愈合不良、潰瘍，有8例經(jīng)足量廣譜抗生素、止血藥、宮縮劑等積極保守治療后治愈，未行剖腹探查術(shù)。5例行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療。手術(shù)治療12例中有6例發(fā)生休克行子宮次全切除術(shù)，3例行子宮切口裂開處清創(chuàng)縫合修補(bǔ)術(shù)，另外3例經(jīng)積極保守治療無效行子宮切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)膜組織糟脆、腸線裸露、彌漫性出血不能控制而行全子宮切除，病理檢查為宮內(nèi)膜大量炎性細(xì)胞浸潤并灶性壞死。3例因婆媳矛盾，術(shù)后1周內(nèi)不明原因陰道大量出血，B超檢查切口無異常，體溫正常，經(jīng)心理護(hù)理，加強(qiáng)宮縮，抗生素治療后治愈。

討 論

保守治療對(duì)以下情況效果較好：①胎盤殘留者，在靜脈輸液、備血、準(zhǔn)備手術(shù)的條件下刮宮，可在B超監(jiān)視下清除殘留組織，但應(yīng)避免搔刮下段切口處，以防子宮穿孔［2］，刮出物應(yīng)送病理檢查，以明確診斷。術(shù)后繼續(xù)給予縮宮劑及抗生素。②胎盤部位復(fù)舊不全者，出血系為陣發(fā)性，宮縮時(shí)少，子宮放松時(shí)多，這類出血往往對(duì)宮縮劑比較敏感，保守治療效果滿意。③疑子宮切口感染、裂開者，若一般情況好、陰道出血少，可用抗生素控制感染保守治療。關(guān)于手術(shù)治療：若多量陰道出血，疑子宮切口感染、裂開者經(jīng)保守治療后仍反復(fù)陰道流血再次發(fā)生大出血、失血性休克，在抗休克同時(shí)可行剖腹探查。如術(shù)中見切口周圍組織壞死范圍小、炎性反應(yīng)輕且有生育要求者，可行清創(chuàng)縫合及髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈結(jié)扎而保留子宮；如組織壞死范圍大、感染嚴(yán)重，酌情作子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)下段切口較低或裂傷較低，炎癥面積較大，應(yīng)行全子宮切除術(shù)，以防術(shù)后宮頸殘端愈合不良而再次發(fā)生致命性大出血［3］。

晚期產(chǎn)后出血是嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，在治療剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血42例后體會(huì)如下：①嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，應(yīng)避免社會(huì)因素所致的無指征剖宮產(chǎn)。②對(duì)試產(chǎn)病例嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，盡早判斷，防止產(chǎn)程過長(zhǎng)，避免多次陰道及肛門檢查。③有感染因素者術(shù)前應(yīng)用抗生素，一般于術(shù)中斷臍時(shí)常規(guī)給與抗生素靜滴，手術(shù)時(shí)可選擇腹膜外剖宮產(chǎn)，以免腹腔感染，或術(shù)中用甲硝唑200ml沖洗宮腔，可取得良好效果。④合理選擇切口：應(yīng)根據(jù)胎兒先露高低合理選擇切口位置，一般宜在子宮體與子宮下段交界下方2cm左右，避免子宮下段橫切口兩側(cè)角部撕裂。⑤再次剖宮產(chǎn)時(shí)，因瘢痕組織攣縮、質(zhì)地脆硬，失去彈性，容易造成切口向兩側(cè)血管區(qū)撕裂，縫合時(shí)易將回縮的血管遺漏，形成血腫；縫扎組織過多過密，均可造成局部缺血、壞死，引起傷口裂開出血。⑥仔細(xì)輕擦探查宮腔，仔細(xì)檢查胎盤、胎膜完整性。術(shù)中胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)探查宮腔，以避免副胎盤的殘留。⑦注意圍手術(shù)期用藥，防止產(chǎn)褥期感染。根據(jù)患者術(shù)前情況決定圍手術(shù)期用藥，對(duì)于試產(chǎn)失敗的或產(chǎn)前就有感染因素存在的適當(dāng)增加抗生素劑量。⑧病理性妊娠積極治療妊娠并發(fā)癥。⑨鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早下床活動(dòng)，有利于子宮復(fù)舊，促進(jìn)宮腔積血排出。⑩術(shù)后提倡母乳喂養(yǎng)，利于子宮復(fù)舊。出院后電話定期隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)治療。

參考文獻(xiàn)

1 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:217-219.

2 譚玉杰，海巨珺.剖宮產(chǎn)術(shù)后難治性晚期產(chǎn)后出血48例臨床分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(36):91-92.

3 沈玉姣.晚期產(chǎn)后出血1例診治體會(huì)［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(6):196.