早期機械通氣治療有機磷農(nóng)藥中毒急性呼吸衰竭臨床分析

摘 要 目的：探討早期有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)后急性呼吸衰竭(RF)的治療方法與療效。方法：分別選取不同時期的兩組AOPP后急性RF病例做比較，其中治療組54例和對照組48例，兩組均常規(guī)給予洗胃、應(yīng)用阿托品，氯磷定及對癥治療綜合措施，對比兩組的吸入性肺炎例數(shù)、死亡例數(shù)、機械通氣時間、住院天數(shù)、搶救成功率。結(jié)果：治療組在吸入性肺炎例數(shù)、死亡例數(shù)、機械通氣時間、住院天數(shù)及搶救成功率，均明顯高于對照組。結(jié)論：AOPP所致急性RF，是致死的主要原因，采取早期機械通氣呼吸是治療成功的關(guān)鍵措施之一。

關(guān)鍵詞 有機磷農(nóng)藥 中毒 呼吸衰竭 機械通氣

有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是臨床常見急危重癥，如搶救不及時或治療措施不當(dāng)，可在短時間內(nèi)致死，其主要死亡原因之一為急性呼吸衰竭(RF)。為探討早期機械通氣支持對AOPP并RF預(yù)后的影響，對兩組不同時期的AOPP所致RF患者根據(jù)氣管插管的時機不同進(jìn)行分組對照研究，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

臨床資料：治療組選擇2009年6月～2010年12月收治AOPP伴RF患者54例，其中男21例，女33例；年齡15～65歲，平均38歲；均為口服農(nóng)藥中毒，其中甲胺磷16例，敵敵畏11例，樂果乳劑17例，氧化樂果8例，辛硫磷2例。服毒量為50～250ml，服毒后至就診時間為30～120分鐘。對照組選擇2007年7月～2009年4月收治AOPP并RF患者48例，其中男18例，女30例；年齡13～67歲，平均39歲；均為口服農(nóng)藥中毒，其中甲胺磷14例，敵敵畏8例，樂果乳劑15例，氧化樂果11例；服毒量為40～200ml，服毒后至就診時間35～150分鐘。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①明確的有機磷農(nóng)藥服毒病史；具有AOPP的臨床表現(xiàn)，有毒蕈堿樣、煙堿樣、精神神經(jīng)癥狀；③伴有急性RF癥狀，呼吸困難如呼吸頻率減慢、呼吸停頓或呼吸淺快，節(jié)律不齊，出現(xiàn)潮式、抽泣、點頭樣呼吸；口唇、皮膚黏膜及指端發(fā)紺等。④入院后12小時內(nèi)血生化檢驗?zāi)憠A酯酶測定值小于正常參考值的10%～15%。

救治方法：常規(guī)給予洗胃，導(dǎo)瀉，吸氧，部分患者進(jìn)行2～3次洗胃。足量使用阿托品，首劑根據(jù)病情給予5～10mg靜滴或肌內(nèi)注射，在短時間內(nèi)爭取達(dá)到阿托品化，隨后逐漸減量直至停藥；足量氯解磷定，首劑給予2g肌內(nèi)注射，重復(fù)量1g，每1小時1次，重復(fù)2～3次，隨后每4小時1次，連用3～4天。治療組在早期符合放寬呼吸機使用指征，盡早氣管插管機械通氣。對照組則在具有機械通指征時，氣管插管機械通氣治療。機械通氣模式及呼吸機參數(shù)設(shè)置根據(jù)病情及動脈血氣分析結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

機械通氣指征：意識障礙，呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率＞40次/分或＜6次/分或呈嘆息樣呼吸，自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴(yán)重低氧血癥PaO2≤50mmHg。

放寬的機械通氣指征：呼吸，咳嗽或咳痰困難；呼吸形式異常，如呼吸頻率30次/分或10次/分，或自主呼吸減弱，血氣分析提示低氧血癥PaO2≤75mmHg。

撤機指征：意識清楚，自主呼吸平穩(wěn)；中毒癥狀基本消失，膽堿酯酶活力≥50%，已停用血管活性藥物和/或持續(xù)使用的鎮(zhèn)靜劑；氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＞200mmHg，淺快呼吸指數(shù)(F/VT)≤105等。

觀察指標(biāo)：主要觀察兩組發(fā)生吸入性肺炎、死亡或放棄例數(shù)、機械通氣時間、住院天數(shù)、搶救成功率。

結(jié) 果

治療組在吸入性肺炎、死亡例數(shù)、機械通氣時間、住院天數(shù)、搶救成功率，均明顯優(yōu)于對照組。治療組搶救成功率(90.7%)明顯高于對照組(81.3%)。見表1。

討 論

急性AOPP可對各個臟器造成損害，其程度與患者對有機磷農(nóng)藥的敏感度及服藥后至就診的時間有關(guān)。幾乎所有重度AOPP后都并發(fā)肺水腫、血氧飽和度下降，并且有抑制呼吸中樞和麻痹外周呼吸肌的雙重作用。RF是AOPP最常見的死亡原因，而搶救RF過程中機械通氣治療是一項重要的措施，在機械通氣的時機選擇上對患者的存活率是關(guān)鍵之一。通過兩組對照比較分析，說明對重度AOPP患者要嚴(yán)密觀察呼吸情況，即早發(fā)現(xiàn)RF征象或呼吸肌麻痹，提早進(jìn)行機械通氣治療。不能等到患者呼吸已停止或RF終未期才進(jìn)行機械通氣治療，這樣以失去救治的最佳時機。因此對AOPP患者的機械通氣支持應(yīng)采取“放寬的機械通氣指征”，不能對機械通氣指征標(biāo)準(zhǔn)過嚴(yán)，不利于患者的救治。

機械通氣時，無自主呼吸者宜采用控制通氣(CMV)，呼吸部分恢復(fù)后可采用同步間歇指令通氣(SIMV)，呼吸完全恢復(fù)后可采用壓力支持通氣(PSV)或SIMV+PSV；呼吸參數(shù)的設(shè)置：潮氣量(VT)8～10ml/kg，吸入氧濃度(FiO2)30%～45%，呼吸頻率(f)12～20次/分，壓力支持(PS)10～20cmH2O，吸:呼比(I:E)1:1.5～1:2為宜。上機后根據(jù)血氣分析來調(diào)整呼吸參數(shù)，以后根據(jù)患者自主呼吸恢復(fù)情況及血氣分析來調(diào)整呼吸模式及呼吸機參數(shù)，最終脫離呼吸機拔除氣管導(dǎo)管，在機械通氣過程中應(yīng)注意加強氣道管理，防治呼吸機相關(guān)性肺炎等。

AOPP所致急性RF，是致死的主要原因之一，采取早期機械通氣呼吸是治療的關(guān)鍵措施。在有效的機械通氣治療之外，綜合治療也同樣重要，保護(hù)重要臟器功能，防止肺腦水腫、心肝腎損害，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，營養(yǎng)支持等同樣是搶救成功的關(guān)鍵。在有條件的情況下早期也可以進(jìn)行血液灌流治療，清除部分有毒物質(zhì)，以利患者盡早恢復(fù)。

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