社區家庭輸液的潛在問題及管理探討

隨著經濟的發展，以及國家和地方各級領導對民生問題的關注，社區衛生工作已經廣泛深入地開展起來。目前，由于老年人的不斷增多，社會老齡化趨勢明顯，要求提供家庭醫療服務的越來越多。

由于家庭醫療服務正處于發展期，而我們國家還正處于改革進程中，也是社會矛盾的多發期，社會需求、資源配置以及家庭醫療服務中醫、患之間如何和諧相處，如何維護醫、患雙方合理的權益，具體實施起來還面臨許多現實問題，而由此產生的社會問題也不容忽視。如何降低家庭輸液醫療風險，規范家庭醫療服務，希望能引起各級領導和廣大醫療工作者的重視。

臨床方面

是否經過注冊的臨床醫生親自到家中看過患者后才開的處方：①沒有資格的醫師百姓不一定了解，便請到家中處理。②有資格的醫師不一定是臨床醫師，存在超范圍行醫問題。③有資格的臨床醫師，不是每次都到患者家中看過患者后再開輸液，有的僅憑對患者以前的病情便開處方，或有的患者家屬一心要求在家輸液，而減輕對病情的描述。④首次治療用藥1～3天后，如需繼續治療，沒再親自到家中看病情變化，便繼續開處方。⑤有資格的臨床醫師到家中看過患者，而因臨床經驗的不足，憑有限的醫療設備(血壓計、聽診器)就開處方，或沒簽合同，醫療風險交代不足，便要求護士進行處置。

患者及家屬方面

患者大多病情復雜行動不便：①有腦血管意外的腦血栓、腦出血，腦手術后遺癥的偏癱、失語、意識模糊或植物人；②有心衰不能活動的，由外傷肢體殘疾或行動不便的；③患者年齡大，經常遇到＞90歲的老人；④有醫院宣布無法治愈的，如癌癥晚期的患者。

有的家屬要求輸多組液體，換輸液瓶時易造成空氣栓塞。

輸液后家屬如果自行調整滴數，易造成心衰或藥物反應。

環境、設備、藥品等方面(風險)

醫務人員出診經常遇到風吹、日曬、雨淋、雪滑等天氣，而處置室配好的藥物有途中污染的可能。

有的家庭處置環境整潔、寬敞、空氣清新，有的臟亂、灰塵漂浮，輸液反應的可能性就不能排除，不像在院內統一環境，統一處置管理。

設備方面：更不能像在醫院可以做各種檢查、治療設備齊全，就連最常用的吸氧搶救設施，家庭幾乎都不具備。

藥品方面：①有的患者拿來外單位開的藥，藥品的質量、運輸、保存等，護士在不知情的情況下使用，也存在很大的隱患。②有的患者即使用“非需做過敏試驗”的藥物，如果出現急性過敏反應，而又無搶救藥品，如對克林霉素、氧氟沙星等高度過敏的，后果不堪設想。③如用陽離子藥或高滲性藥物等，一旦外滲會造成局部組織壞死。以上各種環境的大不相同，搶救設備、搶救藥物的空匱、或醫務人員不一定在場等多方面因素是最大的隱患，也是以往多次報道家庭輸液引起法律糾紛的關鍵問題。

護理方面

社區護理人員臨床經驗不一，責任心不一，綜合觀察病情、獨立處理問題的能力，健康指導等不同，對患者的影響會截然不同。

護士靜脈穿刺技術不同，患者的靜脈血管穿刺條件不一，配合程度不同(有神智模糊的、易活動的)輸液過程有的不順暢。

護理人員受限，尤其公休日(門診、病房)護士比平時少，年齡大，爬高樓，天氣再不好，路途至少往返2次，有時需要4次等很消耗體力，尤其在環節多，法律現仍未規范、細化，媒體又多次報道家庭輸液突發死亡等情況下，每次出診，所承擔的責任都會對護士造成很大的心理壓力，即使是患者本人意外，如心梗等與護士醫院毫無關系，但醫療糾紛判定的整個過程和對以后繼續從事本專業的心理負面影響，也許一生都揮之不去。

管理探討需要從制度和標準上嚴格規范，并嚴格按程序執行：①凡是要求家庭輸液的，必須由執業資格的臨床醫生親自到家中，根據患者病情是否需要輸液，在不需要住院的情況下，醫生交待注意事項，可能出現的問題，有行為能力的成年家屬了解并在《家庭輸液同意書》上，醫、患雙方簽字，互留1份，在本醫院取藥后，護士才可處置。②至少2名護士看到簽字同意書，配藥人、操作者三查七對配藥，(所用藥的空瓶保留24小時)，用無菌包布或無菌袋包好，備齊用物后再與家屬到家中輸液，③到家中輸液只能輸1組液體，防止空氣栓塞；④護士需了解患者病情，生命特征情況，合理選擇輸液環境，穿刺成功后，一定要根據藥物的性質、患者的病情、心律等調節滴數；并，告知藥物可能有的反應(如注射用的阿奇霉素可能對胃、局部血管有刺激痛、克林霉素可能出現口苦、氧氟沙星可能有局部血管紅、痛等），并告知全程陪護的家屬已調好的滴速不能動，如壓、折、高度不夠不滴、穿刺處腫、不適、異常反應等及時觀察或打電話；⑤如需多日治療，超過3天用藥的，醫生應另出診給患者查體后再開處方；⑥年齡90多歲或病情重需要住院的或家中無成年行為能力人陪護的原則上不予家庭輸液；⑦護理人員輸液簽字后，再重申可能遇到的問題，至少觀察15分鐘無不良反應，留下聯系電話或手機后才能離開；⑧告知如有緊急情況立即撥打“120”。⑨具有法律效力的《家庭輸液同意書》，內容包括患者姓名、性別、年齡、診斷，可能出現的情況(難以預料和防范的不可抗拒的醫療意外導致死亡；或出現針脫出、液體外滲、皮疹、呼吸困難、心慌、氣短、發冷、寒顫、發熱等立即停止輸液并呼叫醫護人員)；家庭輸液須知(輸液當天室內清潔，無塵土飛揚；輸液中避免肢體移動防止針頭脫出、液體外滲；不可隨意調整速度，自行調整，后果自負；須有醫生開的輸液卡；家中須留成年看護人負責觀察拔針)。患者具體用藥，給藥方式、處置、觀察、離開時間、靜點滴數，患者或家屬簽字，醫生、護士簽字，雙方電話。醫療單位及年月日，以上內容復寫1式兩份，互留1份。

近年來，在國家政策的大力支持下，社區衛生服務門診患者就醫數量日益增多，多見于常見病、多發病、慢性病患者。社區衛生服務中心(站)更因為其離家近，就醫方便，藥品診療價格實惠，醫療保險可報銷等方面受到市民廣泛的關注和好評。隨著人們保健服務需求的日益增長，越來越多患者在社區接受治療，進行相關檢查及輸液，社區內醫療服務是社會發展和廣大人民群眾對醫療服務提出的新的要求。